TAVI операция - транскатетърна имплантация на аортна клапа

Безплатна консултация

Поискайте план за целия ви живот, клапа след клапа

Какво се случва, когато тази клапа се износи, е истинският въпрос, а отговорът изисква КТ на аортния корен и на коронарните артерии. Изпратете ехокардиографията с подвижните образи, всяка сърдечна КТ, скорошна ангиография, кръвните резултати, възрастта си и списъка с лекарства. Сърдечен екип преглежда досието и ви казва дали TAVI е подходяща, дали по-късно може да се постави втора клапа вътре в първата и какво би предложила операцията вместо това. Без такса, без задължение, а координатор отговаря на вашия език.

Какво представлява TAVI

Нова аортна клапа се сгъва върху края на тънка тръбичка, прокарва се нагоре през артерия в слабините и се отваря вътре в старата клапа. Гръдният кош никога не се отваря, а собствената ви болна клапа никога не се отстранява. Тя се притиска към стената на аортата и остава там, като задържа новата клапа на място. От това следват три факта.

Ще срещнете още две имена за нея. TAVR, транскатетърно заместване на аортна клапа, е американският термин, а TAVI, транскатетърна имплантация на аортна клапа, е европейският. В самата процедура няма никаква разлика.

TAVI в сравнение с операцията

Две рандомизирани проучвания сравниха директно TAVI с операция при пациенти с нисък хирургичен риск, едното с балонно разширяема клапа, а другото със саморазширяваща се клапа. И двете вече публикуваха проследяване отвъд пет години. И двете са финансирани от компанията, чието устройство са изпитвали, което си струва да имате предвид, когато четете уверените обобщения, писани за тях, тъй като самите проучвания са значително по-внимателни от маркетинга, изграден върху тях. На петата година нито едното проучване не откри значима разлика в смъртността, инсулта или повторната хоспитализация. Това е находката, върху която все още са изградени повечето статии за TAVI, и за пациента на осемдесет и няколко години тя остава релевантната. Промени се това, което идва след нея.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Четете тази таблица с две уточнения до нея. Стойността за пейсмейкъра идва от анализ на пациентите, при които е извършено само заместване на клапата, което изключи една четвърт от проучването. Стойността за повторна интервенция на седмата година не е била планирана предварително и обхваща само пациентите, достигнали седем години проследяване. И двете заслужават да бъдат приети сериозно. Нито едната не е доказателство от същия клас като основния резултат на проучването.

Колко дълго издържа клапата

Износват се две различни неща и те отказват по различен начин, затова единично число за трайността е подвеждащо.

Тъканта е първото. Тя се удебелява, калцира и втвърдява през годините точно както при хирургична тъканна клапа. По този показател двете изглеждат еднакви. Отказ на имплантираната клапа беше отчетен при 3,3 процента от пациентите с TAVI и при 3,8 процента от оперираните на петата година в проучването с балонно разширяема клапа, както и при 6,9 срещу 7,5 процента на седмата година. Второто е изтичането около външната страна на устройството и то няма хирургичен аналог. Пришитата клапа е зашита за пръстена, така че нищо не минава покрай нея. Катетърната клапа е вклинена вътре в калциран, неравномерен пръстен и между рамката и стената може да остане канал. Когато повторните интервенции на седмата година в проучването със саморазширяваща се клапа бяха разбити по причини, излишъкът идваше почти изцяло оттук. Повторната интервенция заради изтичане беше 5,6 процента след TAVI срещу 1,6 процента след операция. Повторната интервенция заради стеснение беше еднаква.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Какво означава всичко това зависи изцяло от възрастта ви. Пациент на осемдесет и две години се нуждае от клапа, която работи добре през годините, които му предстоят, и двете лечения осигуряват това. От пациент на шестдесет и осем се иска да приеме устройство с измерима вероятност да наложи нещо допълнително в рамките на едно десетилетие и за него въпросът вече не е коя процедура е по-добра тази година. Въпросът е коя последователност от процедури ще му послужи най-добре в рамките на тридесет години. Едно последно предупреждение важи за всяко число, цитирано тук. Обединените данни за трайността, обхващащи 12 131 пациенти, са събрани основно от устройства, които вече не се имплантират, уплътняващите поли и дизайнът на рамките са подобрени именно за да намалят изтичането около клапата, и е напълно възможно описаният по-горе сигнал на седмата година да принадлежи на едно поколение технологии, а не на самата техника. Това би било добра новина. Тя обаче още не е установена, а решение, взето днес, трябва да се вземе въз основа на измереното, а не на очакваното.

Има практичен начин да задържите всичко това наум. Попитайте какво ще търси годишната ви ехокардиография и вземете у дома числата от изписването, за да има с какво да сравнявате. Нарастващ градиент през клапата означава, че тъканта се втвърдява. Поява на изтичане до рамката там, където преди не е имало, означава, че уплътнението поддава. Завръщане на задуха след период на добро самочувствие е това, което обикновено връща пациента, и трябва да го върне бързо, защото клапа, уловена докато отказва, оставя на кардиолога далеч повече възможности от клапа, уловена след като сърдечният мускул вече е пострадал. Никой не очаква от вас да разчитате изследването. Достатъчно е да знаете за какво служи.

Самият ден

Повечето TAVI процедури днес се правят без обща анестезия и отнемат между един и два часа от първата пункция до последния шев.

Пейсмейкърът

Сърдечният блок е усложнението, което принадлежи на TAVI, и заслужава повече място, отколкото му отделят повечето страници. Снопът тъкан, който пренася всеки сърдечен удар към камерите, минава непосредствено под аортната клапа. Метална рамка, разширена срещу тази клапа, го притиска и при част от пациентите електрическият сигнал никога не се възстановява напълно. Обединени данни от 82 проучвания и 124 808 пациенти определят вероятността за нужда от постоянен пейсмейкър в рамките на тридесет дни след TAVI на 17,5 процента. В проучването при нисък риск, което проследи пациентите пет години, 27,3 процента от групата с TAVI бяха получили пейсмейкър срещу 8,9 процента от оперираната група. Нито едно от тези числа не е дребен детайл за човек на шестдесет и няколко години, тъй като пейсмейкър означава устройство под кожата, електрод в сърцето, смяна на батерията на всеки десетина години и набор от доживотни предпазни мерки. Част от това се поддава на контрол и същият обединен анализ показва как. Предшестващ десен бедрен блок на вашата ЕКГ повишава шанса повече от пет пъти, а първа степен на сърдечен блок го удвоява приблизително, така че си струва да попитате за тези два реда на записа, преди да решите каквото и да е. По-дълбокото имплантиране на клапата повишава риска, саморазширяващите се устройства носят около два пъти и половина по-голям шанс от балонно разширяемите, а предварителното разтягане на старата клапа с балон добавя към него.

Техниката има значение и това е най-окуражаващата находка от целия набор. Метод за подравняване на рентгеновите проекции, който позволява на оператора да прецени по-точно дълбочината на имплантиране, известен като припокриване на платната (cusp overlap), намали шанса за нужда от пейсмейкър с повече от половина в обединените данни. Попитайте дали звеното, което ви лекува, го използва рутинно. Оператор, който разбира за какво питате, вече ви казва нещо полезно със самия факт, че разпознава въпроса.

Възстановяване и полет към дома

В болницата

Една до три нощи при безпроблемен случай, което е най-краткият престой от всички лечения на този сайт. Лежите по гръб няколко часа, докато пункцията в слабините се запечата, после сядате, храните се и ходите. Това, което задържа хората по-дълго, рядко е клапата. То е сърдечният ритъм, тъй като наблюдението, което решава дали ви е нужен пейсмейкър, отнема поне един ден, а понякога няколко, и пациент, чието провеждане е било нарушено още преди процедурата, трябва да очаква по-дългия вариант.

Първите седмици

Една до две седмици до връщане към обичайната дейност, без гръдна кост за пазене и без ограничения за вдигане на тежести, наложени от зарастваща кост. Вместо това границите се определят от слабините. Избягвайте вдигане на тежко, напъване и горещи вани около една седмица. Наблюдавайте мястото на пункцията за оток или насиняване, което се разраства, и съобщавайте за подутина, която пулсира. Разреждането на кръвта след TAVI обикновено е едно антиагрегантно лекарство за цял живот, освен ако нямате друга причина за нещо по-силно, а всеки, който пристига вече приемащ антикоагулант заради предсърдно мъждене, по правило продължава с него. Подобряването на задуха през първите седмици е това, което ви показва, че клапата си върши работата, и повечето пациенти го забелязват по стълбите, преди да го забележат другаде. Струва си да попитате за сърдечна рехабилитация дори тук, където възстановяването е кратко, защото физическият капацитет, който хората губят в очакване на клапа, не се връща от само себе си.

Полет

Често в рамките на седмица, понякога по-рано, и точно тук TAVI се различава най-рязко от операцията. Условията са запечатани слабини без нарастващ оток, стабилен ритъм без монитор и ехокардиография преди изписването, която показва работеща клапа с не повече от незначително изтичане. Разрешението се издава от лекар. Ако е поставен пейсмейкър, добавете няколко дни към плана и носете картата на устройството със себе си, тъй като летищната охрана и всяко бъдещо изследване ще я изискват, както и кардиологът, който поема грижата за вас у дома. Поискайте настройките на стимулацията и на хартия, освен самата карта.

Какво може да се обърка

1. Сърдечен блок с нужда от пейсмейкър. Най-честото сериозно усложнение, разгледано по-горе, и това, което тежи най-много, ако сте под седемдесет години.
2. Инсулт. Частици могат да се откъснат, докато водачът и устройството минават през калцирана клапа. В данните от седемгодишното проучване честотите съвпаднаха с тези след операция, 8,5 срещу 8,1 процента, а повечето инсулти, които настъпват, се случват в първите дни.
3. Увреда на артерията в крака. През последното десетилетие дезилетата станаха много по-тънки, но съдът все още може да се разкъса, да се стесни или да кърви, особено когато вече е бил болен. Точно за това служи КТ на артериите на крака и затова на пациент със силно увредени съдове се предлага друг път на достъп, вместо да бъде прокарван през обичайния.
4. Изтичане около клапата. Леките изтичания са чести и безвредни. Всичко над това се лекува по време на процедурата, защото умереното изтичане предвещава проблеми години по-късно и е основната причина за повторните интервенции в дългосрочните данни.
5. Запушени коронарни артерии. Рядко. Непосредствено сериозно, когато се случи. Старите платна се избутват нагоре и могат да покрият коронарно устие, затова планиращата КТ измерва височината на тези устия над клапата, преди някой да се съгласи да се продължи.
6. Бъбречна увреда от контраста. Контрастът, нужен за да се види анатомията, е тежък за бъбреци, които вече се затрудняват. Вливания преди и след процедурата, най-малката полезна доза контраст и проверка на бъбречната функция на следващия ден са стандартните предпазни мерки, а на пациент с вече увредени бъбреци трябва да се каже каква е собствената му изходна стойност, преди да се съгласи на каквото и да било.
7. Лошо позициониране на устройството. Устройство, което остане твърде високо или твърде ниско, при някои модели може да бъде репозиционирано, при други да бъде извадено, а понякога налага веднага да се постави втора клапа вътре в първата. Операция за отстраняване на лошо позиционирана транскатетърна клапа е рядка и трудна.

За кого е подходяща TAVI

Хората, които печелят най-много от катетърна клапа, споделят един общ модел. Дали ще се разпознаете в него, или не, е мястото, откъдето започва един честен разговор, а списъкът по-долу е този, през който минава сърдечният екип, преди някой да спомене дата.

• Всеки над около седемдесет и пет години със симптоматична аортна стеноза. Данните от проучванията покриват тази група обстойно, резултатите съвпадат с тези от операцията, а очакваният живот на клапата надхвърля комфортно годините, които трябва да послужи.
• Всеки, който вече е претърпял стернотомия. Избягването на второ отваряне на белязан гръден кош е реално предимство, а голяма част от пациентите с отказваща хирургична тъканна клапа днес се лекуват с катетърна клапа, поставена вътре в нея.
• Всеки с крехко здраве или със сериозно белодробно, чернодробно или бъбречно заболяване. Липсата на машина за екстракорпорално кръвообращение и на гръден разрез има най-голямо значение за пациентите с най-малък резерв, откъдето TAVI започна и където нейната стойност никога не е била под съмнение.
• Човек, който трябва бързо да се върне на крака. Една до три нощи в болница срещу седмица и една до две седмици възстановяване срещу шест.
• Човек, чиято КТ показва благоприятен корен. Добра височина на коронарните устия, просторен синус и подходящ размер на пръстена правят и тази процедура, и всяка бъдеща по-лесна, а вашето изследване или показва това, или не.

Нищо в този списък не е свързано с календарната възраст в паспорта ви. Свързано е с две други неща. Колко години всъщност трябва да издържи клапата и колко физически резерв имате, който да похарчите за операция, а това са отделни въпроси, които при повечето хора се движат заедно, а при някои се разминават. Здрав човек на седемдесет и осем и крехък човек на шестдесет и шест ще получат различен съвет от внимателен сърдечен екип и това е правилно и за двамата.

Вашата втора клапа

Ако сте под седемдесет и пет години, най-важната част от тази консултация не е предлаганата процедура. Това е процедурата след нея. Тъканна клапа, поставена на шестдесет и пет години, много вероятно ще изисква нещо да се направи с нея, преди да починете, а възможностите, налични тогава, се определят от това, което се прави сега.

Помолете сърдечния екип да ви преведе през цялата картина. Не през тази клапа, а през втората и третата, в реда, в който биха дошли, с причините всяка възможност да бъде затворена от предходната.

Поставянето на втора катетърна клапа вътре в първа се прави достатъчно рутинно, за да бъде проучено. Регистър от 439 такива пациенти установи, че процедурните усложнения са редки, а резултатите на тридесетия ден и на първата година са съпоставими с първична процедура, като градиентите, измерени през удвоената клапа, са умерено по-високи от тези през единична. Тези пациенти са били средно почти на седемдесет и девет години, така че регистърът отговаря на въпрос за възрастни пациенти, а не за човек на шестдесет.

Истинското ограничение е пространството. Когато втора клапа се разшири вътре в първата, платната на първата се избутват навън и могат да образуват цилиндър, който препречва достъпа на кръв до коронарните артерии. Моделиране, използващо КТ изследвания от проучване при нисък риск, изчисли този риск спрямо това колко високо стои втората клапа вътре в първата и установи, че той варира от около един на пет при най-благоприятната позиция до три на четири при най-неблагоприятната. Това е компютърна симулация, а не запис на случилото се с реални пациенти. Все пак е достатъчно, за да покаже, че въпросът е реален и че отговорът за вас се намира в измервания, които рентгенолог може да направи от вашето собствено изследване днес, а не в общо твърдение за технологията. Операцията оставя отворени повече врати, отколкото TAVI. Хирургична клапа може да бъде заменена с друга хирургична клапа или по-късно лекувана с катетърна клапа вътре в нея, а пациент, който започва с TAVI и по-късно се нуждае от отворена операция, е изправен пред по-трудната посока, тъй като отстраняването на добре ендотелизирана метална рамка от аортния корен е значително по-голяма операция от замяната на пришита клапа. Нищо от това не прави TAVI погрешна за по-млад пациент. То означава, че последователността трябва да се реши съзнателно, с предварително начертани втора и трета стъпка, вместо да се стигне до нея по подразбиране. Четири въпроса поставят цялата последователност на масата. Каква би била втората ми процедура, ако тази клапа откаже след десет години, и какво би дошло след нея. Показва ли моята КТ място за втора клапа вътре в първата. Ако някога ми потрябва стент в коронарна артерия, ще може ли катетър още да стигне до нея покрай тази рамка, и какво би предложил хирургичният път вместо това, включително механична клапа, и към какво би ме задължило това до края на живота ми. Запишете отговорите. План, който оцелява, след като бъде написан на прост език, обикновено е истински план.

Още едно съображение рядко стига до пациентите, преди да стане актуално. Аортната стеноза и коронарната болест споделят рисковите си фактори, затова голяма част от хората с лекувана клапа в някакъв момент ще се нуждаят от ангиография или стент. Достигането на коронарна артерия след това означава прокарване на катетър през металната рамка на имплантираната клапа, а колко лесно е това зависи от дизайна на рамката, от това колко високо стои тя и от това накъде са избутани старите платна. През някои рамки се работи лесно, а през други е неудобно. Попитайте за това, преди да бъде избрано устройството, а не след това, защото това е една от малкото последици на това решение, които са наистина необратими.

Кога операцията е по-добра

Добрите сърдечни екипи редовно отказват TAVI на пациенти. Ето ситуациите, в които трябва да го правят, а звено, което никога не е срещало нито една от тях, е звено, което не е търсило.

• Млад сте. Под около шестдесет и пет години въпросът за трайността доминира над всичко останало, а механична хирургична клапа, която изобщо не се износва, става сериозна възможност срещу доживотен варфарин.
• Коронарните ви артерии се нуждаят от байпас. Запушени артерии, лекувани в същата операция като клапата, обикновено превъзхождат две отделни процедури, а пациентът, който се нуждае и от двете, е точно този, за когото е създадена байпас операцията със заместване на клапа.
• Друга клапа се нуждае от работа. Митрален или трикуспидален проблем, достатъчно сериозен, за да бъде коригиран, е причина гръдният кош да се отвори и всичко да се поправи наведнъж.
• Разширена аорта. Дилатирана възходяща аорта трябва да бъде заменена, а това не го прави никакъв катетър.
• Пропускане или инфекция вместо стеснение. Нито едното не дава на транскатетърното устройство това, от което се нуждае, а инфекцията в частност изисква болната тъкан да бъде изрязана.
• Анатомията ви казва не. Двукуспидна клапа с неудобно разположен калций, коронарни артерии, разположени твърде ниско, корен, твърде малък или твърде голям за наличните размери, или артерии на крака, които не могат да поемат дезиле.

Звено, което предлага TAVI на всеки, който влезе, не ви предлага избор. Попитайте как би изглеждал хирургичният вариант конкретно за вас. Очаквайте отговор, който се съобразява с възрастта ви, а не такъв, който я третира като формалност, защото вашата възраст е променливата, която върши най-голямата част от работата в това решение, и всяка препоръка, която я пренебрегва, е прескочила най-трудната част.

Ръководствата в Европа и в Съединените щати изискват тези решения да се вземат от сърдечен екип, който включва заедно кардиохирург и инвазивен кардиолог, и причината е точно описаният по-горе натиск. Кардиолог, работещ сам, препоръчва процедурата, която извършва, хирург, работещ сам, препоръчва своята, а разговорът между тях е това, което защитава пациента, който не може да отсъди спора. Попитайте дали вашият случай е бил разгледан по този начин и от кого. Отговорът е едно от по-информативните неща, които ще научите за едно звено.

Как да четете оферта

На тази страница не фигурира никаква сума. Цената на TAVI се определя преди всичко от самото устройство, а устройството се избира въз основа на вашата КТ, а не от ценова листа, така че число, посочено преди някой да е измерил аортния ви корен, е предположение, представено като отговор. Шест въпроса правят една оферта сравнима. Коя клапа се използва, по име и поколение, тъй като дизайните се различават по риск от пейсмейкър и по това колко лесна би била втора клапа по-късно. Дали планиращата КТ на сърцето, аортата и артериите на краката е включена, или се таксува отделно. Какво се случва финансово, ако стане необходим постоянен пейсмейкър, което е перото, което най-вероятно ще се появи впоследствие и най-често се пропуска. Колко нощи са заложени и колко струва една допълнителна. Дали е покрита втора клапа, имплантирана по време на същата процедура, ако първата стои лошо. И дали ехокардиографията при изписване и писменият план за проследяване са част от пакета.

В сравнение с операцията, собственото ви състояние движи общата сума по-малко тук, защото при рутинен случай няма машина за екстракорпорално кръвообращение и няма дълъг престой в интензивно отделение. Бъбречно заболяване, труден достъп, изискващ нефеморален път, двукуспидна клапа и предишна протеза са четирите неща, които най-често превръщат рутинния случай в по-продължителен.

Пакетите, публикувани от турски болници и агенции за медицински туризъм за TAVI, обикновено включват трансфера от летището, изследванията преди процедурата, хонорарите на оператора и анестезията, катетеризационната лаборатория, устройството, планираните нощи и преводач. Обикновено те изключват полетите, застраховката, пейсмейкър, ако стане необходим, допълнителни нощи, лечение на усложнение и хотелски престой над договорения брой нощи. Прочетете това, което ви изпращат, спрямо тези два списъка, преди да го сравните с каквото и да било.

Пристигане в Истанбул

Десет до четиринадесет дни стигат на повечето хора. Оценката и планиращата КТ запълват първите дни, процедурата отнема един следобед, следват една до три нощи, а останалото е време в хотела. Изследването е нещата, които трябва да изпратите. Синхронизирана сърдечна КТ, обхващаща аортния корен, цялата аорта и артериите до слабините, е това, което определя размера на устройството, пътя на достъп и дали процедурата изобщо е възможна, а ако вече имате такава, направена през последните няколко месеца, може да не се налага да се повтаря. Изпратете ехокардиографията като подвижни образи заедно с нея, както и скорошна ЕКГ, тъй като начинът на провеждане на този запис е част от разговора за пейсмейкъра. Кажете на колко години сте още в първото съобщение и дали сте имали сърдечна операция преди. И двете променят препоръката. Всеки случай тук се обсъжда от сърдечен екип, който включва кардиохирург, както и инвазивен кардиолог, което е уредбата, изисквана от ръководствата, и тази, която прави една препоръка надеждна. Един координатор води досието ви от първото съобщение до изписването, а екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански език, като други езици се осигуряват при заявка. Попитайте в първото съобщение, ако предпочитате лекар жена.

Близък човек може да остане с вас през нощта в отделението, където стаите разполагат с второ легло. Храната от болничната кухня покрива халал, вегетариански и диабетични диети, а на разположение има и молитвена стая. Офисът за международни пациенти резервира настаняването, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за часа и поканата, в която се посочват болницата и лекуващият ви лекар, за кандидатстване за медицинска виза, обикновено около десет дни преди пътуването.

Приберете се у дома с пълно досие. То трябва да посочва устройството с неговия модел и размер, да отразява градиента и всяко изтичане, измерено при изследването преди изписване, да описва плана за антиагрегантно или антикоагулантно лечение, да включва ЕКГ и да посочва дали е поставен пейсмейкър, както и да определя датата на първата ехокардиография у дома. Адресирайте го до кардиолог и запазете този час, преди да заминете, защото месеците след завръщането ви са времето, когато изтичане или промяна в ритъма биха се проявили първо. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, така че въпрос за синина в слабините или за резултат от изследване отива при човек, който държи вашите записи. Свържете се с тях веднага при оток или подутина, която пулсира на мястото на пункцията, при кървене, крак, който става блед или студен, прималяване или почти прималяване, пулс, който става бавен или неравномерен, или задух, който се връща, след като се е подобрявал.

Често задавани въпроси за TAVI