Минимално инвазивна хирургия на сърдечните клапи

Безплатна консултация

Попитайте коя операция на клапата позволява вашата анатомия

Коя клапа е засегната определя по-голямата част от отговора и само специалист, който разглежда вашите образни изследвания, може да ви каже какво е възможно. Изпратете ехокардиографията с движещите се образи, всяка сърдечна компютърна томография, скорошна ангиография, ако сте правили, кръвните си резултати и списъка с лекарствата си. Кардиохирург разчита досието и отговаря на три неща. Дали вашата клапа може да бъде възстановена, дали може да се достигне през малък разрез и към какво ви обвързва всеки от тези избори след това. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език.

Какво да измерваме

По-голямата част от написаното за малките разрези измерва погрешното нещо. Дължината на белега, дните в болница и единиците кръв се броят лесно и всички те са краткосрочни, докато онова, с което пациентът с клапно заболяване наистина живее, е колко добре работи клапата след десет години и дали някой ще трябва отново да отваря гръдния кош. Това са резултатите, за които си струва да се спори. Тази страница е организирана около тях. Има и втора причина да се мисли клапа по клапа, а не разрез по разрез. Доказателствата не са разпределени равномерно. Минимално инвазивната митрална хирургия е изследвана в рандомизирани проучвания, в обобщени анализи на над сто изследвания и в единични центрове, които отчитат десетгодишно проследяване. Минимално инвазивната аортна хирургия има добра сравнителна литература с едно наистина изненадващо откритие в нея. Минимално инвазивната трикуспидална хирургия почти няма данни и всяка страница, която ви казва друго, запълва празнина с увереност вместо с данни, а да прочетете общо твърдение за малките разрези и после да го приложите към собствената си клапа е начинът, по който пациентите остават дезинформирани от напълно точна информация.

Прочетете раздела, който се отнася за вашата клапа. Приемете силата на доказателствата зад него като част от отговора, а не като бележка под линия към него.

Митралната клапа

Митралната клапа е мястото, където доводите за малък разрез са най-силни, и причината е анатомична, а не търговска. Тази клапа се намира зад лявото предсърдие, което е обърнато към дясната страна на гръдния кош, затова камера, която влиза между ребрата отдясно, гледа право към нея, без да се налага да заобикаля биещ орган, за да стигне дотам. Хирурзите, които работят по този начин, описват гледката като по-добра от тази през отворена гръдна кост, където клапата трябва да се достигне покрай сърцето, а не през стената пред нея. Един европейски център публикува какво се е случило с 1604 последователни пациенти, оперирани по този начин в продължение на десетилетие, и числата заслужават бавен прочит. Възстановяване е постигнато при 95 процента от пациентите, чиято недостатъчност се дължи на дегенеративно заболяване, групата, при която възстановяването винаги трябва да е целта, а болничната смъртност за цялата кохорта, включително смените на клапи, повторните операции и ендокардитите, е 1,1 процента. Тридесет и четирима пациенти, около един на петдесет, са се нуждаели операцията да бъде превърната в стернотомия по средата. Преживяемостта на десетата година е 88 процента.

Тази таблица се прелиства настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.

Още едно наблюдение при тази клапа си струва да отнесете на консултацията. Отделна дългосрочна серия от над две хиляди минимално инвазивни възстановявания сравнява два начина за коригиране на пролабиращо платно, единият с изкуствени хорди, а другият с изрязване на излишната част от платното. Свободата от втора митрална операция на десетата година е 97 процента при техниката с хорди и 96 процента при резекцията. Тази разлика не означава нищо. Преживяемостта се различава леко, а недостатъчността на образното изследване преди изписване е по-изразена след резекция, но поуката, която си струва да отнесете, е че техниката, използвана вътре в сърцето, заслужава далеч повече от вашето внимание, отколкото размерът на отвора, през който е работил хирургът.

Аортната клапа

Тук картината е по-интересна, защото два различни малки разреза се състезават и единият от тях печели. Аортната клапа се намира дълбоко в средата на гръдния кош и може да бъде достигната или чрез разделяне на горната част на гръдната кост, или чрез влизане между ребрата високо отдясно. Пациентите обикновено предполагат, че вторият подход е по-добрият, тъй като оставя костта непокътната. Обобщените доказателства казват обратното. Мрежов анализ на 42 проучвания, обхващащи 14 925 пациенти, сравнява и трите достъпа помежду им и установява, че оперативната смъртност е по-ниска при частичния разрез на гръдната кост, отколкото при пълната стернотомия, и още по-ниска в сравнение с разреза между ребрата. Кървенето, достатъчно сериозно, за да наложи връщане в операционната, е с 65 процента по-вероятно при междуребрения разрез, отколкото при частичния разрез на гръдната кост. Болничният престой е най-кратък при частичния разрез на гръдната кост. Смъртността през първата година е еднаква и при трите подхода.

Отделно от това метаанализ, обобщаващ 75 сравнителни проучвания, потвърждава общата посока, като установява по-ниска тридесетдневна смъртност и по-кратък престой в интензивно отделение и в болничното отделение за минимално инвазивните достъпи, взети заедно, с честната уговорка, че времето на аортна клампа и на екстракорпорално кръвообращение е по-дълго.

Тази таблица се прелиства настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.

Прочетете тази таблица, преди да поискате възможно най-малкия белег при тази клапа. Частичният разрез на гръдната кост все пак разделя кост, така че шестте седмици ограничения за ръцете остават в сила, и въпреки това това е достъпът, който числата подкрепят, което е неприятно да се чуе и полезно да се знае. Изборът на междуребрен разрез за аортна клапа е решение, което трябва да се вземе с хирург, който прави много такива операции, и да е взето по причина, която можете да изречете на глас.

Трикуспидалната клапа

Сега честната част. Нито едно рандомизирано проучване и нито един метаанализ не е сравнявал малък разрез със стернотомия при хирургия на трикуспидалната клапа, така че всеки, който ви цитира процент тук, цитира един-единствен център. Две неща все пак са известни, а трето заслужава да бъде посочено като липса.

При тази клапа моментът на операцията тежи повече от достъпа. Трикуспидална недостатъчност, оставена докато черният дроб и бъбреците бъдат засегнати, е по-трудна операция през всеки разрез и никой подход не връща загубеното от изчакването.

Възстановяване или смяна

Една тревога изплува на почти всяка консултация за тази операция и заслужава пряк отговор. Пациентите питат дали хирург, който работи през малък отвор, няма да се откаже от възстановяването на клапата и вместо това да постави протеза, защото това е по-бързо и по-лесно през тесен достъп. Опасението е основателно, но доказателствата не го потвърждават. Три находки заедно дават отговора.

• Честотата на възстановяване се запазва. Възстановяването е успешно при около 96 процента от пациентите в рандомизираното митрално проучване, независимо кой разрез е използван, и това число не се променя при промяна на разреза. В десетгодишната серия 95 процента от дегенеративните клапи, подходящи за възстановяване, са били възстановени.
• Нищо в самото възстановяване не е опростено. Анулопластичните пръстени, изкуствените хорди, резекцията на платното и плъзгащата пластика се извършват през малкия отвор с по-дълги инструменти, а десетгодишната серия използва всички тях.
• Проверката се прави, преди да се събудите. Ехографска сонда, въведена в хранопровода, показва работещата клапа в края на операцията, така че недостатъчно добро възстановяване се коригира по време на същата анестезия, вместо да бъде открито по-късно.

Това, което разрезът наистина променя, е кой изобщо стига до операционната зала. Центровете, които оперират клапи през малки разрези, обикновено са същите, които възстановяват, вместо да сменят, така че двете вървят заедно, без едното да причинява другото. Поискайте едно число. Честотата на възстановяване на центъра при вашето конкретно клапно заболяване ще ви каже далеч повече за това, в какво влизате, отколкото който и да е процент, който ви цитират за минимално инвазивния достъп.

Втора операция

Всичко дотук се отнася за първа операция. Сега това се променя. Ако вече сте имали сърдечна операция, доводите изглеждат съвсем различно и се променят в полза на малкия разрез по-категорично, отколкото някъде другаде на тази страница. Причината е белегът. Месеци след като гръдната кост е свързана отново с телове, сърцето и големите съдове се сраствaт с долната ѝ страна, понякога достатъчно здраво, че трионът, който я срязва, да разкъса нещо зад нея. Хирурзите се справят с това внимателно, с предварително образно изследване и често с предварително подготвени съдове на слабините, преди костта да бъде докосната, докато влизането между ребрата изобщо избягва тази зона, което обяснява защо числата по-долу изглеждат така.

Обобщени данни от тринадесет проучвания за повторна митрална хирургия съобщават следното.

• Смърт в болница, 3 процента срещу 9,2 процента. Приблизително една трета от риска и най-голямата отделна разлика, съобщена някъде в тази статия.
• Връщане в операционната заради кървене, 3,8 процента срещу 5,9 процента. По-малка разлика от тази при смъртността, но сочеща в същата посока и в съответствие с това, че гръден кош, който никога не е отварян повторно, кърви по-малко от такъв, който е бил.
• Остра бъбречна недостатъчност, 5 процента срещу 12 процента. По-малко от половината, което има значение за всеки, чиито бъбреци вече са на границата.
• Инсулти и ритъмни нарушения, по-ниски, но не категорично. Неврологичните събития са 3,4 процента срещу 5,5 процента, а аритмиите 19,5 срещу 25,5 процента, с доверителни интервали, които преминават линията на липса на разлика.

Две уговорки стоят до тези числа. И тринадесетте проучвания разглеждат назад вече случилото се, вместо да разпределят пациентите на случаен принцип, така че част от разликата ще се дължи на същия подбор, който преувеличава ползата от малките разрези при първа операция. Германската работа по трикуспидалната клапа, спомената по-рано, сочи в същата посока за тази клапа, от далеч по-слаби данни. Дори като се вземат предвид и двете уговорки, ако вече сте преминали през стернотомия, това е разделът от страницата, който да занесете на вашия преглед.

Какво може да се обърка

Клапната хирургия носи рисковете на всяка операция на спряно сърце. Тези тук са свързани с достигането до клапа през малък отвор, в реда, в който хирургът би ги повдигнал.

1. Преминаване към стернотомия. Около един пациент на петдесет в голямата митрална серия. Случва се заради кървене, което не може да бъде достигнато, заради срастванияg, които никой не е предвидил, или защото се оказва, че клапата изисква работа, която малкият отвор не позволява. Дайте съгласие за това предварително. То престава да плаши, щом се очаква, а самото преминаване не променя нищо в операцията, която следва, освен размера на раната, с която се събуждате.
2. Слабините. При операциите отдясно машината сърце-бял дроб работи през съдовете на крака, така че раната там може да събере течност или да се инфектира, а самият съд може да се стесни или да тромбозира. Изтръпване по бедрото е често явление. То отминава. Болка, студенина или промяна в цвета на този крак не са нормални. Потърсете лекар същия ден.
3. Инсулт. Два процента в десетгодишната митрална серия, което е рискът, който тази операция носи през всеки разрез. Изследването, което го задържа там, е образно изследване на аортата и на шийните артерии преди операцията, тъй като кръвта се изпомпва нагоре по аортата, а не надолу.
4. Кървене при аортния достъп между ребрата. Конкретната находка от мрежовия анализ, при която този достъп носи значително по-висока вероятност за връщане в операционната, отколкото частичният разрез на гръдната кост, и най-ясният довод на тази страница за избор на достъп според доказателствата, а не според размера на белега.
5. Бял дроб, който не се разгъва обратно. Единият бял дроб се държи извън пътя през цялата операция и не винаги се разгъва охотно, затова дихателните упражнения, започнати на първия ден, физиотерапията в отделението и спирането на тютюнопушенето доста преди операцията са това, което предпазва състоянието да не прерасне в белодробна инфекция.
6. Сърдечен блок. Шевовете близо до проводната тъкан могат да я прекъснат, а вероятността зависи от клапата, а не от разреза, като е най-висока при трикуспидалната и аортната позиция. Временни електроди покриват първите дни, а постоянен пейсмейкър се поставя преди изписване, ако ритъмът не се възстанови.
7. Нервна болка по хода на реброто. Пареща или тъпа ивица, следваща линията на разреза, продължаваща седмици или понякога месеци. Повлиява се от лекарствата, използвани при невропатна болка, и от всичко изброено тук това е онова, за което пациентите най-често казват, че никой не ги е предупредил.

Цената на достъпа

Всеки метаанализ, цитиран на тази страница, съобщава една и съща цена, винаги в едно и също изречение близо до края, а именно че работата през малък отвор отнема повече време, така че сърцето е спряно по-дълго и машината за екстракорпорално кръвообращение работи по-дълго. Аортният метаанализ на 75 проучвания го заявява ясно. Същото прави и всяко митрално сравнение.

Допълнителните минути на машината за екстракорпорално кръвообращение се заемат срещу вашия резерв. Пациент в добра форма има достатъчно, което да заеме. Пациент със слаб сърдечен мускул, увредени бъбреци или увредени бели дробове има много малко и именно на него малкият разрез служи най-зле.

Тези минути са и частта от уравнението, която хирургът може да промени, тъй като разликата между център, който прави такива операции седмично, и такъв, който ги прави от време на време, се вижда първо в оперативното време. Точно това прави обема въпрос на безопасност тук, а не на маркетинг, и затова най-полезното нещо, което можете да попитате, е колко операции като вашата, през вашия достъп, е извършил конкретно посоченият хирург миналата година.

Възстановяване и полет към дома

Първата седмица

От четири до седем дни в болница. Дихателната тръба се маха в интензивното отделение в рамките на няколко часа, дренажите следват през следващия ден или два, а ще ходите по коридора още преди раната да е спряла да боли. Болката между ребрата е по-остра при дълбоко вдишване, отколкото болката в гръдната кост, затова нервният блок, поставен по време на операцията, и правилната схема на таблетки след нея имат значение тук, а пациентите, които ги приемат навреме, се раздвижват по-рано.

Първият месец

От две до четири седмици, за да се почувствате отново себе си след междуребрен разрез. След частичен разрез на гръдната кост разчитайте на същите шест седмици ограничения за ръцете, които следват пълната стернотомия, защото костта все пак трябва да зарасне, независимо дали е разделена наполовина или изцяло. Тази разлика е най-практичната причина да знаете какъв достъп ви предстои и затова разделът за аортната клапа по-горе си струва да бъде прочетен отново, ако това е вашата клапа. Антикоагулацията добавя свой собствен график, ако сте получили механична протеза, с изследвания на всеки няколко дни в началото, които се разреждат, щом дозата се установи, и с карта в портфейла, в която са записани клапата, нейният размер и целевите стойности, в които ви държат. Вземете тази карта, преди да напуснете отделението. Кардиологичната рехабилитация е другото нещо, което да уредите, докато болницата още подготвя документите ви, защото контролираната физическа активност след клапна операция прави повече за това как се чувствате след шест месеца от всичко останало, което ви е на разположение.

Качването на самолета

От десет до четиринадесет дни след междуребрен разрез, от две до три седмици след частичен разрез на гръдната кост. Условията са едни и същи и при двата случая, а именно сухи рани, стабилен ритъм, липса на значимо събиране на течност около оперирания бял дроб и стойности на кръвосъсирването в целевия диапазон, когато това е приложимо. Някой ви преглежда и изписва датата, а образното изследване на гръдния кош, направено преди това, обикновено е решаващото. Резервирайте място до пътеката. Ходете на всеки час и не сваляйте компресивните чорапи.

Когато отговорът е не

Някои пациенти получават отказ. Това е правилното решение, а изследванията зад него заслужават повече уважение, отколкото обикновено получават. Изследванията, които водят до този отговор, си струва да бъдат направени както трябва, защото да ти откаже център, който е проверил, е далеч по-добре от това да ти каже да център, който не е. Болни или стеснени артерии в корема и краката изключват връзката през слабините, от която зависят достъпите отдясно, затова тези съдове се изследват, преди да се обещае каквото и да било, а тежък калций в аортата изключва клампирането ѝ през малък отвор. Бели дробове, които няма да понесат едностранно обезвъздушаване, сами по себе си изключват този подход и точно затова функционалните дихателни тестове предхождат хирургичното решение. Предишна операция, лъчетерапия или инфекция в десния гръден кош могат да направят пространството неизползваемо. А тежката белодробна хипертония, слабата дясна камера и всяка операция по спешност свиват резерва, от който трябва да черпи допълнителното време на екстракорпорално кръвообращение. Има и категория, която няма нищо общо с безопасността. Ако вашите коронарни артерии се нуждаят от байпас по същото време, или аортата трябва да бъде сменена, или се планират две клапи заедно с процедура за ритъма, операцията просто е по-голяма от достъпа. Пълна операция през отворен гръден кош е по-добра от частична през малък отвор. Всеки път.

Как да четете оферта

На тази страница няма да намерите цифра. Цифра, предложена преди вашите образни изследвания да бъдат разгледани, струва много малко. Клапната хирургия се остойностява според това какво включва операцията и колко нощи наблюдавани грижи се очаква да изисква вашето състояние, а нито едно от двете не може да се знае от имейл, описващ оплакванията ви. Шест въпроса превръщат една примамлива цифра в нещо, което можете да сравните. Коя клапа и кой достъп предполага тя. Дали предполага възстановяване или смяна и какво се променя, ако хирургът все пак успее да възстанови клапата. Коя протеза или пръстен е включен и дали числото се променя според избрания вид. След това въпросът, който отличава сериозната оферта от брошурата, а именно какво се случва финансово, ако операцията трябва да премине в стернотомия по средата. Колко нощи в интензивно отделение са заложени и колко струва една допълнителна. И дали предоперативната подготовка влиза в числото, тоест коронарната ангиография, компютърната томография на аортата и съдовете на краката, както и функционалното изследване на дишането, което решава дали малкият разрез изобщо е възможен за вас.

Вашето собствено досие влияе на общата сума толкова, колкото и техниката. Предишна сърдечна операция, намалена функция на сърдечния мускул, бъбречно заболяване, белодробно заболяване и втора процедура, планирана при същото екстракорпорално кръвообращение, всяко от тях добавя очаквани нощи, а две или три заедно добавят доста. Пакетите, публикувани от турските болници и агенциите за медицински туризъм за клапна хирургия, обикновено включват трансфера от летището, предоперативните изследвания, хонорарите на хирурга, анестезията и перфузията, операционната зала, планираните нощи в интензивно и в болнично отделение, импланта, преводач и прегледа преди заминаване. Обикновено те изключват полетите, застраховката, непланираните допълнителни дни в интензивно отделение, лечението на усложнение и нощувките в хотел над договорения брой. Първо сравнете какво получавате с тези два списъка.

Пристигане в Истанбул

Три седмици покриват повечето клапни операции. Последователността по-долу е това, през което координаторът ще ви преведе, а знанието ѝ предварително прави първия имейл много по-кратък.

Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp и след това, така че снимка на рана или въпрос за резултат от изследване стига до човек, който държи вашата документация. Свържете се веднага при рана, която се зачервява или изпуска секрет, при температура без обяснение, при задух, който се влошава, при пулс, който става неравномерен, или при каквато и да е болка, изтръпване или студенина в крака, през който е работила машината за екстракорпорално кръвообращение.

Често задавани въпроси за минимално инвазивната клапна хирургия