Необратима електропорация - NanoKnife хирургия

Някои тумори обгръщат съдовете и каналите, които поддържат живота на пациента. Топлината би разрушила и двете. Необратимата електропорация убива тумора и запазва проводниците. Електричеството върши работата. Нищо не се реже.

Необратимата електропорация, или IRE, предлагана под името NanoKnife, разрушава тумора с къси високоволтови електрически импулси, подавани между тънки иглени електроди, поставени около него. Импулсите отварят постоянни отвори в мембраните на клетките, които умират през следващите дни, докато колагеновата рамка на кръвоносните съдове, жлъчните пътища и нервите остава запазена. Въпреки името, никакво рязане не се извършва. В регистър от 200 пациенти с локално авансирал рак на панкреаса, лекувани след химиотерапия, средната преживяемост е 24,9 месеца, а локален рецидив е настъпил при 3 процента (Martin и колеги, Annals of Surgery, 2015). Проспективно проучване фаза II на перкутанната техника достига медиана от 17 месеца от поставяне на диагнозата (Ruarus и колеги, Radiology, 2020). Тази страница обяснява какво е IRE и по какво се различава от термичната аблация, кои тумори лекува, какво показват проучванията и какво не показват, самата процедура, рисковете, проследяването и как пациентите от чужбина организират лечението в Biruni Hospital в Истанбул.

Какво е IRE

Всеки метод за аблация на пазара преди този убиваше туморите с температура. Радиочестотните и микровълновите сонди нагряват тъканта над 60 градуса. Криоаблацията я замразява под минус 40. И двата метода работят и имат едно и също ограничение, а именно че топлината и студът не различават тумора от артерията, която минава през него. Тумор, притиснат към порталната вена, жлъчния канал, уретера или нервите на таза, не можеше да бъде аблатиран без риск за структурата до него, а тумор, обграждащ тези структури, изобщо не можеше да бъде аблатиран.

Какво е необходимо

Четири неща.

Обща анестезия с пълна мускулна релаксация, защото всеки импулс съкращава всеки мускул по пътя си. Всеки импулс, синхронизиран със сърдечния ритъм, тъй като подаден в неподходящ момент от сърдечния цикъл импулс може да предизвика аритмия. Електроди, разположени успоредно един на друг и с точност до милиметри спрямо плана. И екип, който вече го е правил, тъй като кривата на учене е стръмна, а засегнатите органи прощават малко.

Кои тумори лекува

Тези, до които топлината не може да стигне безопасно. Това е цялото показание.

По органи

1. Панкреас. Локално авансирал рак, който е нараснал около целиачната или горната мезентериална артерия и не може да бъде отстранен, при пациент, който е отговорил на няколко месеца химиотерапия или поне не е прогресирал при нея. Най-честото приложение и това с най-много данни. Използва се и по време на операция за третиране на ръба, където туморът не може да бъде напълно отделен от съд.
2. Черен дроб. Тумори, първични или метастатични, на по-малко от сантиметър от главните жлъчни пътища или големите вени, където термична сонда би причинила стриктура или тромбоза. IRE ги третира и оставя каналите проходими.
3. Простата. Фокално лечение на рак, ограничен в една част на жлезата, и спасително лечение на рак, който се е върнал след лъчелечение, когато операцията и ново лъчелечение носят висок риск от инконтиненция и нараняване на ректума.
4. Бъбрек. Тумори в хилуса, където навлизат съдовете и събирателната система, които както частичната нефректомия, така и термичната аблация биха застрашили.
5. Други. Избрани тумори в таза в близост до нерви, тумори на надбъбречната жлеза до долната куха вена и белодробни тумори близо до хилуса, в специализирани центрове и в малък брой случаи.

Какво показват проучванията

Няма рандомизирано проучване, което да сравнява IRE с каквото и да било. Съществуват един голям регистър, едно проспективно проучване фаза II и няколко серии от единични центрове, и пациентът трябва да чете числата с това наум.

1. PANFIRE-2, проспективното проучване. Петдесет пациенти, 40 с локално авансирал и 10 с рецидивирал рак на панкреаса, лекувани с перкутанна IRE под контрол на КТ в Амстердам. Средната преживяемост е 17 месеца от диагнозата и 10 месеца от процедурата. Локален рецидив се развива при 46 процента. Тежки усложнения са настъпили при 21 пациенти, а един смъртен случай вероятно е свързан с процедурата. Проучването постига целта си по отношение на преживяемостта, а авторите отбелязват, че туморен обем над 37 милилитра и много високо ниво на CA 19-9 предсказват по-лоши резултати (Ruarus и колеги, 2020).
2. Спасителна IRE на простатата. Седемдесет и четирима мъже, чийто рак на простатата се е върнал след лъчелечение, са лекувани с фокална IRE в Сидни. При средно проследяване от четири години 77 процента не са се нуждаели от допълнително лечение, 91 процента са без метастази, настъпила е една ректална фистула, а 93 процента от отговорилите на въпросниците остават континентни (Geboers и колеги, BJU International, 2023).
3. Разликата между тях. Регистърът включва пациенти, подбрани от хирурзи и лекувани в операционна зала. Проучването лекува по-тежко болни пациенти през кожата. Разликата в преживяемостта, 24,9 срещу 17 месеца, отразява подбора в същата степен, в която и техниката, и честният диапазон за пациент с локално авансирал рак на панкреаса, който отговаря на химиотерапия и след това преминава IRE, е някъде между двете стойности.

Как пациентът да чете числата

Три условия. Без разпространение извън панкреаса на изследване, направено през последния месец. Поне три до четири месеца завършена химиотерапия, при която туморът не е по-голям, отколкото преди нейното начало. И тумор, по-малък от около четири сантиметра, тъй като по-големите обеми са най-силният предиктор за неуспех в проучването. Изпълнението и на трите условия дава разумно очакване за локален контрол и за преживяемост, измервана в една или две години, а не в месеци. Ако не е изпълнено нито едно от тях, вместо това трябва да продължи химиотерапията, и прегледът на документите ще го каже ясно.

Процедурата

Деветдесет минути до три часа. Обща анестезия. Две до шест нощувки.

Електродите се поставят един по един под КТ, всеки се проверява спрямо плана, а генераторът подава импулсите между всяка двойка поред, докато анестезиологът следи сърдечния ритъм на монитора, а мускулният релаксант държи пациента неподвижен. Цялото подаване отнема минути. Поставянето отнема по-голямата част от времето.

Рискове

По-високи, отколкото при термична аблация на прост тумор. Туморите, които IRE лекува, се намират до най-опасните структури в корема.

Какво намалява риска

Екип, който извършва процедурата редовно. Тумори под четири сантиметра. Възстановяване след химиотерапия, с добра кръвна картина и без инфекция. Пластмасов, а не метален стент. И сдържаност. Най-честата сериозна вреда от IRE в публикуваните серии идва от лечението на пациенти, които не е трябвало да бъдат лекувани, чието заболяване вече се е разпространило или чиито тумори са били прекалено големи, и прегледът на документите съществува, за да предотврати това.

След процедурата

Две неща се случват през първите седмици. Болката отслабва. Изследването изглежда по-лошо, преди да изглежда по-добре.

Локален рецидив се развива при 23 от 50 участници, 46 процента, след перкутанна IRE (Ruarus и колеги, 2020). Локален рецидив настъпва при 3 процента в хирургичния регистър (Martin и колеги, 2015). И двете числа са верни, за различни пациенти, лекувани по различни пътища, и пациентът трябва да попита коя група прилича на неговия случай.

Повторно лечение

Рецидив в края на третираната зона може да бъде лекуван отново, с IRE или с лъчелечение, ако заболяването на други места остава контролирано. Разпространение междувременно връща пациента към медикаментозно лечение, а IRE е спечелила месеците между двете.

Пристигане от чужбина

IRE е лечение, за което пациентите пътуват, защото малко центрове го предлагат и още по-малко го предлагат с хирургичния и интервенционалния опит, който панкреасът изисква. Продължителността на престоя е десет до четиринадесет дни, което включва туморния борд, образното изследване, кардиологичната оценка, процедурата, три до шест нощувки в болница и една седмица възстановяване близо до болницата преди полета, тъй като рискът от късно изтичане от панкреаса прави ранното заминаване неразумно. Пациентите са годни да летят, когато хирургът или интервенционалният рентгенолог потвърди, че дренът, ако е бил поставен, е изваден и кръвните изследвания са стабилни, при повечето през втората седмица. Преди пътуването екипът се нуждае от КТ или ЯМР като файлове с образи, хистологията, документацията за химиотерапията с дати и отговор, най-скорошната стойност на CA 19-9, списъка с медикаменти, ЕКГ и бележка за всяко сърдечно заболяване или имплантирано устройство. Туморният борд преглежда документите безплатно и отговаря дали IRE е подходяща, по кой път, или дали продължаване на химиотерапията, лъчелечение или операция биха послужили по-добре на пациента.

Един координатор от офиса за международни пациенти организира всичко от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp, след като се приберете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици, а също така урежда писмото покана за виза, трансферите от летището, ежедневния транспорт и настаняването близо до болницата за пациента и придружител за целия престой. Халал, вегетариански и диабетични менюта, молитвена стая на място и жена лекар при поискване, когато графикът позволява. Контролните изследвания се преглеждат от същия екип, независимо къде са направени, а онкологът в родната страна получава доклада от процедурата и плана за подновяване на химиотерапията, преди пациентът да кацне.

Цена

Една стойност, след прегледа на документите.

Тя зависи от достъпа, перкутанен или хирургичен, от броя електроди, анестезията, леглото с мониторинг и болничния престой. Болниците на този пазар предлагат IRE като пакет за процедурата с включени електроди за еднократна употреба, които са голяма част от разхода, а изследванията преди процедурата, химиотерапията и всеки по-дълъг престой заради усложнения се остойностяват отделно.

Уточнете какво включва стойността. Уточнете също колко би добавил по-дълъг престой, тъй като престоят след IRE варира повече, отколкото след всяка друга аблация, от три нощувки при неусложнен перкутанен случай до две седмици или повече при пациент, който развива изтичане от панкреаса и се нуждае от дрен, антибиотици и време.