Неврохирургично интензивно отделение - Неврологично интензивно отделение

Мониторът, поставен в черепа, не надмина прегледа до леглото. Сестрата, която ви буди всеки час, е мониторът.

В единственото голямо рандомизирано сравнение лечението на тежка черепно-мозъчна травма, водено от монитор за вътречерепно налягане, не доведе до по-добра преживяемост и не доведе до по-добро възстановяване в сравнение с лечението, водено от клиничния преглед и повторни образни изследвания. Шестмесечната смъртност беше 39 процента срещу 41 процента. Всичко, което прави едно неврохирургично интензивно отделение, се основава на този преглед.

Какво отличава това отделение от всяко друго

Неврохирургичното интензивно отделение лекува един орган, който се държи различно от всеки друг орган в тялото. Мозъкът се намира в твърда кутия с постоянен обем, затова всичко, което заема допълнително място в черепа, независимо дали е кръв от кръвоизлив, оточна тъкан около нараняване или течност, която е спряла да се оттича, трябва да измести нещо друго, а това, което се измества, е кръвотокът към тъкан, която умира в рамките на минути, след като го загуби. Цялото отделение съществува, за да улови това, докато се случва, преди да е завършило.

Защо персоналът е организиран точно така

Общите интензивни отделения са изградени около сърцето и белите дробове, а алармите им се задействат при промени в кръвното налягане, кислорода и ритъма. Тук решаващата промяна остава безмълвна за всяка машина в стаята. Зеница, която е била еднаква преди час, а сега е по-широка от едната страна, ръка, която тази сутрин е отблъсквала ръката ви, а днес се отпуска, пациент, който на обяд е отворил очи при името си, а в четири часа има нужда от висок глас. Нищо от това не задейства аларма. Нито едно. Сестра, обучена да търси тези признаци, ги открива, а разликата между откриването им на двадесетата минута и откриването им след два часа решава колко мозък остава след това, и това е изречение, което си струва да се прочете два пъти, преди да сравнявате болници по каквото и да било друго. Това е целият аргумент за отделно отделение с отделно обучен персонал, и затова съотношението сестра към пациент е първото число, за което да попитате, преди всичко в списъка с апаратура.

Прегледът, който стои над апаратурата

Мониторирането на вътречерепното налягане е стандартна практика при тежка черепно-мозъчна травма от десетилетия, а през 2012 г. някой най-сетне го изследва както трябва.

Chesnut и колеги, в публикация в New England Journal of Medicine, рандомизират 324 пациенти с тежка травматична мозъчна увреда към лечение, водено от интрапаренхимен монитор за налягане, или към лечение, водено от клиничния преглед и повторни образни изследвания. Съставният изход, изграден от 21 показателя за функция и когниция на третия и шестия месец, е 56 срещу 53 без значима разлика. Шестмесечната смъртност е 39 процента в мониторираната група и 41 процента в групата с преглед, а престоят в интензивно отделение е 12 дни срещу 9. Една ясна разлика все пак се появява и тя е обратна на това, което повечето хора очакват, защото групата, лекувана без монитор, получава повече насочено към мозъка лечение от мониторираната група, 4,8 дни на лечение срещу 3,4. Прочетете последната цифра внимателно, защото тя обяснява за какво всъщност служи мониторът. Вместо да открива проблеми, които прегледът пропуска, той казва на екипа кога да спре лечението, което спестява на пациента хиперосмоларни разтвори и периоди на хипервентилация, които никой не е трябвало да прилага.

Защо мониторите все пак се поставят

Причините са основателни.

Пациент в дълбока седация изобщо не може да бъде прегледан, пациент в скенера е недостъпен половин час, а тенденция на покачване на налягането през нощта се проявява преди зеницата. Това, което проучването изясни, е йерархията. Прегледът води, а числата го подкрепят, и отделение, което лекува екрана вместо пациента, е обърнало този ред наопаки.

Какво означават числата на екрана

Близките прекарват часове в гледане на тези стойности, без някой да им каже кои от тях имат значение, а екранът не прави разлика между число, по което екипът действа, и число, което просто се записва, и така роднина се оказва изплашен от сърдечната честота, докато стойността, която наистина е променила плана, е преминала незабелязано час по-рано. По-долу е работният набор, в реда, в който го чете един неврохирургичен екип, заедно с това, което променя всяка стойност. Научете тези шест и стаята спира да бъде шум.

На тесни екрани тази таблица се плъзга настрани. Плъзнете или придърпайте, за да стигнете до всяка колона.

Единичните стойности означават много малко. Посоката в рамките на часове е това, по което екипът действа, затова визитацията тук прекарва повече време в гледане на кривата на тенденцията, отколкото на числото, което в момента е на екрана, а роднина, който попита какво е налягането точно сега, ще получи отговор, обхващащ последните шест часа.

Кой попада в неврохирургично интензивно отделение

Тук пристигат пет широки групи и причината за приема се различава рязко между тях, затова единен отговор на въпроса колко дълго трае престоят не съществува. Първите две заемат повечето легла.

Тези две групи изглеждат еднакво от коридора, а са напълно различни ситуации, затова попитайте вашия хирург коя от тях се отнася за вашия случай, защото отговорът променя значението на първите четиридесет и осем часа и променя на какво е доказателство една спокойна нощ. Задайте въпроса преди операцията.

Още две групи постъпват редовно. Пациенти, при които ликворните пространства са се запушили и имат нужда от дренаж, и пациенти, приети след гърч, който не спира. Пета група се приема единствено заради мониторирането, което никое отделение не може да осигури, обикновено след кръвоизлив от аневризма, където опасността идва по график, за който първите дни не дават никакъв намек.

Седацията и проблемът, който тя създава

Всяко лекарство, което поддържа вентилиран пациент в комфорт, изключва и прегледа, от който отделението зависи, и това напрежение минава през всеки ден от престоя в неврохирургичното интензивно отделение без никакво чисто решение, а само с компромис, който се управлява смяна по смяна. Никой не твърди обратното.

Прекъсвания на седацията и за какво служат

Седацията се държи толкова лека, колкото ситуацията позволява, и се спира целенасочено.

Прекъсванията на седацията работят така. Лекарствата се спират или намаляват в планиран момент, сутрин, с целия екип на място, за да може пациентът да бъде прегледан както трябва. Екипът иска да види отваряне на очите, стискане на ръката при поискване, еднакво движение от двете страни на тялото и съпротива срещу вентилатора, вместо приемане. След това седацията се възстановява, преди налягането или възбудата да станат проблем. Когато налягането в черепа е нестабилно, прекъсването се отлага, защото събуждането на пациента повишава това налягане за няколко минути и цената не си заслужава да се плаща тази сутрин.

Близките наблюдават този момент и го четат като събуждане на пациента, а той е тест на прегледа и нищо повече, затова попитайте екипа направо кое от двете смятат, че наблюдават. Ще ви кажат.

Когато налягането не спада

Лечението на повишено налягане върви като стълба. Всяко стъпало носи повече риск от стъпалото под него, затова никой не прескача напред, а повечето пациенти никога не напускат първите две. Горните стъпала са мястото, където решенията стават трудни и където семейството трябва да разбере какво се разменя, преди някой да го помоли да се съгласи.

1. Първо простите мерки. Повдигната глава на леглото, изправена шия, за да не са прегънати вените, отвеждащи кръвта от главата, агресивно лечение на температурата, защото всеки градус повишава нуждата на мозъка от кръв, и контрол на болката и кашлицата.
2. По-дълбока седация и отвеждане на гръбначномозъчна течност през дренаж, ако вече има поставен. Отстраняването на няколко милилитра течност от твърда кутия сваля налягането веднага.
3. Хиперосмоларно лечение, тоест концентриран солев разтвор или манитол през централен венозен път, което изтегля вода от мозъчната тъкан за период от часове и печели време за нещо окончателно.
4. Кратка контролирана хипервентилация, която свива кръвоносните съдове и обема на кръвта в черепа в рамките на минути. Тя е спасителна мярка при влошаващ се пациент на път към скенера, защото продължителното ѝ прилагане лишава от кръвоснабдяване тъканта, която трябва да защити.
5. Барбитуратна кома, която понижава мозъчната активност до най-ниското ѝ метаболитно ниво. Цената е висока, защото понижава кръвното налягане, потиска имунитета и премахва напълно прегледа за дни наред.
6. Отстраняване на част от черепа. Тогава отичащата тъкан има накъде да отиде.

Последната стъпка се нуждае от отделен параграф. Доказателствата зад нея са най-отрезвяващите в тази специалност.

Hutchinson и колеги рандомизират 408 пациенти с черепно-мозъчна травма и налягане над 25 mmHg, което е устояло на всичко друго, с публикация в New England Journal of Medicine през 2016 г. На дванадесетия месец смърт е настъпила при 30,4 процента от хирургичната група срещу 52,0 процента от медикаментозната група, тоест операцията е спасила приблизително един живот от пет. Преживелите не се разпределят равномерно по скалата на изхода. Вегетативно състояние е налице при 6,2 процента срещу 1,7 процента, а тежка инвалидност със зависимост от други хора за грижи при 18,0 процента срещу 14,0 процента. Добро възстановяване е отчетено при 9,8 процента срещу 8,4 процента, което е еднакво в рамките на случайността.

Отстраняването на част от черепа превръща смъртни случаи в преживели, а повечето от тези преживели живеят с тежка инвалидност. Хирурзите поставят това пред семействата преди операцията, а не след нея.

Две лечения, които звучаха правилно, но не бяха

Невроинтензивната медицина има специфична история с идеи, които са имали пълен физиологичен смисъл и след това са се провалили, когато някой ги е изследвал. И двата примера по-долу промениха практиката именно защото бяха отрицателни.

Охлаждане на мозъка

Понижаването на телесната температура намалява нуждата на мозъка от кислород и надеждно сваля вътречерепното налягане, затова охлаждането изглеждаше очевидно лечение в продължение на години. Andrews и колеги включват 387 пациенти в 47 центъра в 18 държави, като рандомизират тези, чието налягане остава над 20 mmHg въпреки основните мерки, към охлаждане плюс стандартни грижи или само към стандартни грижи. Набирането е спряно по съображения за безопасност, преди да бъде достигнат планираният брой. Охлаждането прави това, което се очаква от него, като намалява нуждата от по-тежките следващи стъпки от 54 процента на 44 процента, и въпреки това пациентите се справят по-зле. Благоприятен изход на шестия месец настъпва при 26 процента от охладената група срещу 37 процента от останалите.

Защо този резултат има значение отвъд охлаждането

Охлаждането постигна своята физиологична цел и пропусна единствената цел, която има значение. Контролирането на едно число и помагането на пациента се оказаха две отделни постижения, а проучването сега е стандартният пример, с който се обяснява защо тези две неща се бъркат.

Сваляне на кръвната захар

Строгият контрол на кръвната захар беше възприет широко в интензивните грижи, преди да съществуват неврологичните доказателства. Метаанализ от 2018 г. в Critical Care обединява десет рандомизирани проучвания с 1066 пациенти с черепно-мозъчна травма и не открива разлика в смъртността между строгите и конвенционалните цели, гранично предимство на строгия контрол по отношение на неврологичния изход и петкратно по-висока честота на тежка хипогликемия при него. Нараненият мозък понася ниската кръвна захар по-зле от почти всяка друга тъкан, затова повечето отделения днес работят с умерена цел и проверяват стойността по няколко пъти на ден. Гоненето на число в диапазон, в който мозъкът не може да оцелее, е същата грешка, която направи проучването с охлаждането, само в друга мерна единица.

Нито един от тези резултати не трябва да ви кара да нямате доверие на интензивните грижи. И двата са основание да попитате какво прави едно отделение и защо го прави, защото отделение, което през 2026 г. все още охлажда черепно-мозъчни травми, за да свали число за налягането, работи с разбиране за доказателствата от 2009 г. и не е прочело проучването, което затвори въпроса.

Евтината таблетка, която наистина действа

След като аневризма кърви в пространството около мозъка, артериите там могат да се стеснят дни по-късно и да лишат от кръвоснабдяване територия, която е преживяла първоначалния кръвоизлив. Именно тази забавена увреда, а не самият кръвоизлив, отнема значителна част от пациентите, които достигат болницата живи.

Калциев антагонист през устата я намалява. Преглед на Cochrane обединява 16 проучвания с 3361 пациенти и установява, че нимодипин през устата намалява риска от лош изход с приблизително една трета, с относителен риск 0,67 и доверителен интервал от 0,55 до 0,81. Приложен венозно, той не показва същата полза, както и други лекарства от същия клас, което оставя една стара, евтина и напълно непривлекателна таблетка като едно от много малкото лечения в тази област с ясно положително проучване зад себе си.

Как се прилага

Три седмици, през устата или през сонда, с начало веднага щом диагнозата бъде поставена.

Въпросът, който да зададете на първия ден

Попитайте дали е започнат. Няма по-полезен въпрос, който семейството да зададе на първия ден след кръвоизлив от аневризма.

Какво виждат близките и какво всъщност означава то

Почти всичко тревожно в тази стая има обяснение. Повечето от тези обяснения звучат много по-малко плашещо, щом някой ги каже на глас, а списъкът по-долу обхваща това, за което роднините питат първо, приблизително в реда, в който го забелязват.

На малък екран колоните излизат извън ръба. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

Помолете сестрата да ви обясни всичко, в което сте се взирали. Тук на никого не му пречи.

Защо никой няма да ви даде число през първата седмица

Семействата искат процент. Ранен процент би бил по-лош от никакъв отговор.

Две причини, и те се подсилват взаимно. Първата е биологична. Отокът не е приключил, седацията е още в организма, а мозъкът има бавна крива на възстановяване, която не започва да се проявява със седмици, така че преглед на третия ден описва третия ден и много малко друго. Втората е капан, който специалността е документирала подробно. Песимистична прогноза, направена рано, обикновено променя лечението, което следва след нея, намаленото лечение води до по-лош изход, а по-лошият изход след това изглежда като потвърждение на прогнозата, която го е причинила.

Как добрите отделения се пазят от това

Съществуват целенасочени предпазни мерки и добрите отделения ги записват.

Те определят период, през който пълното лечение продължава, каквото и да подозира който и да било, включват повече от един старши лекар във всеки разговор за ограничаване на лечението и поддържат прегледа достатъчно дни, за да се появи тенденция.

Какво трябва да съдържа разговорът за прогнозата

Когато този разговор се състои, той трябва да се позовава на образните изследвания, на прегледа и неговата посока, както и на всяко извършено електрофизиологично изследване, и трябва да е придружен от изрично изказване колко сигурен е екипът. Всеки екип, който отговаря на въпрос за процент на втория ден, гадае.

Напускането на отделението и пътят след него

Преместването в неврохирургично отделение става, след като прегледът е останал стабилен за ден или повече, контролът на налягането вече не се нуждае от лекарства, дихателният път е сигурен и всеки дренаж е изваден. Алармите утихват. Индивидуалното сестринско наблюдение спира и повечето семейства намират първия ден в отделението за по-труден, отколкото са очаквали, защото постоянното наблюдение, което са се научили да четат като опасност, е станало и това, което ги е успокоявало, а премахването му се усеща като изоставяне, преди да се усети като напредък.

Възстановяването тук върви по различен часовник. Полезно подобрение продължава месеци, а при по-млади пациенти година или повече, което е едновременно окуражаващата и изтощаващата част, защото семейство, което очаква кривата да приключи за шест седмици, ще прочете нормалното възстановяване като провал и ще се откаже от терапия, която още е действала. Ранните подобрения идват бързо, а след това кривата се изглажда в бавна работа, и нещата, които се връщат последни, са вниманието, паметта, намирането на думи и способността да се задържи план в ума, нито едно от които не се вижда на образно изследване и всички от които решават дали човек ще се върне към стария си живот. Физиотерапията, ерготерапията и логопедичната терапия носят този етап, а започването им, докато пациентът още е в болница, има по-голямо значение от сградата, в която се провеждат.

Връщането на черепната кост

Където е била отстранена част от черепа, тя се връща.

Хирурзите съхраняват костта и я поставят обратно при втора операция, наречена краниопластика, след като отокът напълно отшуми, което отнема седмици до месеци. Дотогава се носи предпазна каска при всяка активност, а вашият екип ви дава срока в писмен вид, за да може втората операция да се планира около пътуването, а не обратното.

Планиране на пътуването, престоя и полета към дома

Неврохирургичните случаи се делят на две пътни ситуации и те изискват различно планиране.

Планирана операция с резервирано легло се организира лесно. Първо изпратете образните изследвания, получете писменото мнение, след това пътувайте с фиксирани дати. Спешен прием по време на пътуване е различен проблем, а нещото, което трябва да се разбере предварително, е, че летенето е ограничаващата част. Пътуването със самолет след мозъчна травма или вътречерепна операция носи специфични проблеми, които нямат нищо общо с това колко добре изглежда пациентът. Въздух, задържан в черепа след операция, се разширява, когато налягането в кабината спада, по-ниското ниво на кислород на височината в кабината се понася зле от наранения мозък, рискът от гърч е най-висок през първите седмици, а пациент, който още се нуждае от кислород или аспирация, се нуждае от авиокомпания, която ще го превози, както и от придружител. Вашият хирург определя датата, това е отделно разрешение от изписването, и при вътречерепна операция обикновено е въпрос на няколко седмици, а не на няколко дни.

Резервирайте билет за връщане с възможност за промяна. Направете застраховка, покриваща удължен престой и медицинска репатриация, и прочетете тази полица внимателно, преди да купувате по цена, защото репатриацията на неврохирургичен пациент означава носилка, придружител и понякога въздушна линейка, която е скъпият вариант и точно този, който евтините полици тихо изключват.

Изпратете това, което вече имате, преди да се ангажирате с каквото и да било. При мозъчен или гръбначен проблем това означава самите образи от КТ и МРТ, а не само доклада, всяка ангиография, оперативния протокол, ако вече е имало операция, актуалния списък с лекарства с дозите и просто описание на това, което пациентът може да прави днес в сравнение с преди седмица. Неврохирург и лекар по интензивно лечение ги разглеждат заедно и ви казват как би изглеждал планът, дали резервирано легло е част от него и в кои случаи биха посъветвали пациентът изобщо да не се придвижва. Този преглед е безплатен. Той не ви ангажира с нищо. За документите нашият офис за международни пациенти изготвя потвърждението за вашия час заедно с писмо-покана с името на болницата и името на лекуващия лекар, което е документът, който повечето консулства искат при заявление за медицинска виза, и то се изпраща около десет дни преди пътуването.

След като се приберете у дома

Проследяването на неврохирургичен пациент се случва предимно там, където живеете, и се урежда, преди да заминете, никога импровизирано след това. Прибирате се у дома с епикризата, оперативния протокол, хистологичния резултат, където има такъв, и образните изследвания на диск, които заедно позволяват на невролог или неврохирург у дома да поеме случая, без да иска документи от друга държава. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, така че въпрос за рана, доза лекарство или резултат от изследване достига до някого, който вече познава случая. Дистанционните проверки следват интервали, съответстващи на операцията, а вие изпращате местните доклади от образни изследвания, щом бъдат направени, за да гледа хирургът тук същите образи, които има и вашият лекар. Две неща ви изпращат първо направо в местно спешно отделение и те са гърч, както и всяка нова или влошаваща се слабост, обърканост или силно главоболие, нито едно от които не бива да чака съобщение да стигне до друга държава, преди някой да постави пациента в скенер. Кажете ни след това. Кажете ни рано.

Разговорите тук са по-трудни, отколкото на почти всяка друга страница на този сайт, затова езикът има по-голямо значение. Седем езика се покриват пряко от нашия екип за международни пациенти, а именно английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като устен превод на всеки друг език се организира при поискване. Един координатор поема вашия случай от първото съобщение, присъства на разговорите, които имат значение, проследява го до изписването и поддържа същия номер в WhatsApp активен, след като се приберете у дома. Посещенията в отделението следват правилата на отделението, които вашият координатор ви изпраща в писмен вид, преди да пристигнете, а след като пациентът се премести в обикновена стая, един човек остава да нощува, защото стаите имат легло за придружител. Халал, вегетариански и диабетични диети идват от болничната кухня, на място има молитвена стая, а молба за лекар жена се отправя към отделението и се изпълнява, където графикът позволява.

Какво променя цената на престоя в неврохирургично интензивно отделение

Никоя публикувана цифра няма да се отнася за вашия случай, защото цената на този престой следва това, в което престоят се превръща. Вместо това научете кои пера я променят.

Плъзнете таблицата настрани, където телефонът отрязва последната колона.

Здравословното състояние, с което пациентът постъпва, променя сумата още преди да се е случило каквото и да било. Възраст, диабет, сърдечни и белодробни заболявания, лекарства за разреждане на кръвта и предишна операция на същото място повишават вероятността за допълнителна нощ и допълнителна намеса.

Пакетите, публикувани от болници и агенции за медицински туризъм на този пазар, обикновено покриват хонорарите на хирурга и анестезията, планираните нощи в отделение, предоперативните изследвания, всеки имплант, посочен в офертата, преводач, трансфери и определен брой нощувки в хотел. Полетите, застраховката за пътуване, допълнителните болнични нощи и лечението на усложнение остават извън почти всеки от тях, както и интензивните грижи извън нощите, които офертата е предвиждала. При неврохирургичен случай именно последното изключение има значение.

Пет въпроса, които да зададете писмено, преди да се ангажирате

Колко нощи в интензивно отделение предвижда тази сума и какво се случва финансово, ако броят им се увеличи. Включва ли апаратура за мониториране и евентуална трахеостомия. Би ли било покрито връщане в операционната зала, или ще се фактурира отделно след това като нов прием със собствени нощи. Оферирана ли е изобщо краниопластиката и ако да, кога изтича тази оферта и какво се случва с цената, ако втората операция трябва да изчака шест месеца, докато отокът отшуми.

Всяко число, което означава нещо, идва от лекар, който е прегледал образните изследвания. Този преглед не ви струва нищо.

Често задавани въпроси за неврохирургичното интензивно отделение

Източници

• Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. New England Journal of Medicine. 2012;367(26):2471-2481.
• Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, et al. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension. New England Journal of Medicine. 2016;375(12):1119-1130.
• Andrews PJD, Sinclair HL, Rodriguez A, Harris BA, Battison CG, Rhodes JKJ, et al. Hypothermia for intracranial hypertension after traumatic brain injury. New England Journal of Medicine. 2015;373(25):2403-2412.
• Dorhout Mees SM, Rinkel GJE, Feigin VL, Algra A, van den Bergh WM, Vermeulen M, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;2007(3):CD000277.
• Hermanides J, Plummer MP, Finnis M, Deane AM, Coles JP, Menon DK. Glycaemic control targets after traumatic brain injury. A systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2018;22(1):11.