Операциите при рак на ларинкса варират от лазерно отстраняване през устата при ранни тумори до частична или тотална ларингектомия при напреднали, като основната алтернатива е химиолъчелечението, което може да запази гласния апарат. Това ръководство обяснява как стадият определя избора, проучванията зад запазването на ларинкса, гласа след операция, възстановяването и престоя в Истанбул.
За това отделение
Уши, нос и гърло
Ракът на ларинкса, открит рано, е лечим, при много пациенти с лазер през устата и без разрез на шията. При напреднал рак изборът между операция и химиолъчелечение решава дали гласният апарат ще бъде запазен.
Ракът на ларинкса, гласният апарат, причинява дрезгавост рано, когато започва от гласните връзки. Затова лекарите откриват много от тези тумори малки. При ранни тумори трансоралната лазерна микрохирургия отстранява рака през устата под микроскоп, а мета-анализите установяват, че тя запазва ларинкса и преживяемостта поне толкова добре, колкото лъчелечението. При напреднали тумори основополагащи американски проучвания показват, че химиотерапията заедно с лъчелечение може да запази ларинкса при много пациенти, без да намалява преживяемостта, докато тумори, разрушили хрущяла, имат по-добър резултат при операция като първи избор. Хирурзи, лъчетерапевти и медицински онколози вземат решението заедно. Изпратете ни биопсията, образните изследвания и видеото от ларингоскопията, и екипът по глава и шия ще Ви каже кое лечение е подходящо и колко време да планирате.
64%
Пациенти, запазили ларинкса след химиотерапия и лъчелечение, при еднаква преживяемост
6,3 пъти
По-висока вероятност за запазване на ларинкса при лазерна операция в сравнение с лъчелечение, T1 глотисен рак
Лечебна стратегия с индукционна химиотерапия и дефинитивна лъчетерапия може да бъде ефективна за запазване на ларинкса при висок процент от пациентите, без да компрометира общата преживяемост.
Рандомизирано проучване на Veterans Affairs с 332 пациенти, New England Journal of Medicine, 1991
Симптоми, които налагат преглед на гърлото
Дрезгавост, продължаваща повече от три седмици, особено при пушач, болка при преглъщане, бучка на шията, болка, която се разпространява към ухото, изкашляне на кръв или шумно дишане налагат преглед на ларинкса от специалист по уши, нос и гърло.
Намалената преживяемост, отчетена при пациенти с рак на ларинкса в средата на 90-те години, може да е свързана с промени в моделите на лечение.
Преглед на National Cancer Data Base върху 158 426 случая, The Laryngoscope, 2006
1
Диагноза
Ларингоскопия в клиниката, след това биопсия под обща анестезия, която също определя обхвата на тумора.
2
Стадиране
КТ или МРТ на шията и образно изследване на гръдния кош, понякога PET-CT, за измерване на тумора, проверка на хрущяла и търсене на разсейки в лимфните възли.
3
Решението на екипа
Хирурзи, лъчетерапевти, медицински онколози, логопеди и пациентът се договарят за плана, като претеглят излекуването, гласа и преглъщането.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.
Възможности за лечение според стадия
Стадий
Основни възможности
Ранен, T1 и T2
Трансорална лазерна операция или само лъчелечение
Напреднал с работещ ларинкс, T3 и част от T4
Химиолъчелечение или операция с лъчелечение
Напреднал с разрушен хрущял, T4
Тотална ларингектомия с лъчелечение или химиолъчелечение
Как се лекува ранният рак на ларинкса?
Трансорална лазерна микрохирургия
Лазерната операция през устата отстранява малки тумори на гласните връзки без никакъв разрез на шията.
Как се извършва
Под обща анестезия през устата до ларинкса се прекарва метална тръба, а хирургът работи през нея с микроскоп и въглероден диоксиден лазер, като отстранява тумора заедно с ръб от здрава тъкан. Патолог изследва отстранената тъкан под микроскоп, за да потвърди, че всички ръбове са свободни от рак, а пациентите се прибират у дома на следващия ден и се хранят веднага.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.
Лазерна операция спрямо лъчелечение при T1 глотисен рак, 16 проучвания
Показател
Отношение на шансовете в полза на лазерната операция
Обща преживяемост
1,52
Преживяемост, специфична за заболяването
2,70
Запазване на ларинкса
6,31
Локален контрол
Без разлика
Лазерната операция е подходяща при малки тумори, които хирургът може да види изцяло през тръбата, и запазва лъчелечението в резерв.
Лъчелечението е подходящо при тумори, които трудно се достигат, например разположените в предната част на гласните връзки при някои анатомични особености.
Качеството на гласа след двата метода е сходно при малки тумори и може да се различава при по-големи.
1
Ден на операцията
Постъпване, обща анестезия, 30 до 90 минути лазерна операция.
2
На следващия ден
У дома, с обичайно хранене. Гласов покой за няколко дни.
3
Резултати
Хистологичният резултат е готов след седмица. Ако даден ръб е близо до тумора, следва втора кратка лазерна процедура или лъчелечение.
Гласът след операцията
Първо се появява дрезгавост. Гласът се подобрява в рамките на седмици до месеци, докато гласната връзка заздравява. Логопедичната терапия помага. Пациентите с малки тумори запазват използваем глас в голямото мнозинство от случаите.
Може ли ларинксът да бъде запазен при напреднал рак?
Основополагащите проучвания
Две американски проучвания промениха лечението. Първото сравни химиотерапия, последвана от лъчелечение, с тотална ларингектомия и лъчелечение. Второто сравни три нехирургични стратегии и наложи химиотерапията, прилагана заедно с лъчелечение, като стандарт за запазване на ларинкса при подходящи пациенти.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.
Проучвания за запазване на ларинкса
Проучване
Пациенти
Основни резултати
Veterans Affairs, 1991
332, стадий III и IV
Двугодишна преживяемост 68 процента в двете групи. Ларинксът е запазен при 64 процента от групата с химиотерапия
RTOG 91-11, десетгодишни резултати, 2013
520, стадий III и IV
Едновременното приложение на цисплатин и лъчелечение запазва ларинкса най-добре. Общата преживяемост е сходна при отделните стратегии
Кога операцията е по-добрият първи избор?
Частична ларингектомия
Частичната ларингектомия отстранява подбрани тумори със средна големина, открито или през устата, и запазва част от ларинкса, както и естествената реч и преглъщане. Много пациенти се нуждаят от временна дихателна тръба, докато отокът отшуми.
Тотална ларингектомия
Когато туморът е разрушил щитовидния хрущял, е излязъл извън ларинкса или е направил ларинкса неспособен да защити дихателния път, отстраняването на целия ларинкс с последващо лъчелечение дава най-добър шанс за излекуване. Тогава трахеята се отваря на предната част на шията и дишането вече не преминава през носа и устата.
Хрущял, разрушен от тумора, или разпространение в меките тъкани на шията.
Ларинкс, който вече не функционира.
Рак, който се връща след лъчелечение, където спасителната операция е основната възможност.
Малка клапа, поставена между трахеята и хранопровода, позволява на мнозинството да говори отново в рамките на седмици.
Електроларинкс, допиран до шията, или езофагеална реч са алтернативи.
Филтър върху отвора затопля и овлажнява въздуха и предпазва белите дробове.
Какво показаха националните данни на САЩ
Преглед на 158 426 случая в National Cancer Data Base установява, че преживяемостта при рак на ларинкса е намаляла между средата на 80-те и средата на 90-те години, когато лечението се е изместило от операция към химиолъчелечение. При T3 тумори без засегнати лимфни възли петгодишната относителна преживяемост е 65,2 процента след операция с лъчелечение и 59,2 процента след химиолъчелечение. При T3 глотисни карциноми поотделно двете стойности са еднакви. Авторите призовават за допълнителни проучвания, а изводът, който повечето екипи правят, е внимателен подбор, с операция като първи избор при тумори, разрушили хрущяла.
Локорегионалният контрол и запазването на ларинкса са значително подобрени при едновременно приложение на цисплатин с лъчетерапия в сравнение с индукционното рамо или само лъчетерапия.
Дългосрочни резултати от RTOG 91-11, Journal of Clinical Oncology, 2013
Десетгодишните резултати от RTOG
В RTOG 91-11 520 пациенти със стадий III или IV рак на глотиса или супраглотиса получиха индукционна химиотерапия, последвана от лъчелечение, лъчелечение с едновременно приложение на цисплатин или само лъчелечение. И двете химиотерапевтични стратегии подобриха преживяемостта без ларингектомия в сравнение само с лъчелечение, едновременното лечение запази ларинкса най-добре, а общата преживяемост не се различаваше значимо. Смъртните случаи, несвързани с рака, бяха повече след едновременното лечение, което напомня, че интензивният подход е подходящ за пациенти в добро общо състояние.
Какви са възстановяването, гласовата рехабилитация и престоят?
Възстановяването зависи от операцията.
Възстановяване след лазерна операция и частична ларингектомия
След лазерна операция пациентите се прибират у дома на следващия ден. След частична ларингектомия възстановяването отнема една до две седмици в болницата, като терапевт по реч и преглъщане обучава на безопасно преглъщане, преди дихателната тръба да бъде отстранена.
Гласът след тотална ларингектомия
Хирургът поставя гласовата клапа по време на операцията или по-късно. Логопед обучава пациента да покрива отвора и да говори. Разговорът се възстановява в рамките на седмици при мнозинството. Клапата се сменя на всеки няколко месеца в клиника, а близките се обучават в грижа за стомата преди изписването, като упражняват почистване, смяна на филтъра и какво да правят, ако клапата пропуска, така че да си тръгнат уверени и способни да се справят у дома с помощта на местна медицинска сестра или логопед, който получава писмено обобщение за вида и размера на клапата.
Проследяване
Ларингоскопия на всеки един до три месеца през първите две години, когато се появяват повечето рецидиви, след това на всеки няколко месеца, с образни изследвания при нужда. Кръвни изследвания проверяват функцията на щитовидната жлеза след лъчелечение на шията.
Проследяването продължава пет години.
Отказването от тютюнопушене има значение
Тютюнопушенето е основната причина за рак на ларинкса, а отказването подобрява заздравяването, успеха на лъчелечението и шанса да се избегне втори рак. Подкрепата за отказване е част от лечението.
Дни, цена и пътуването
Планирайте пет до седем дни в Истанбул за лазерна операция, две до три седмици за частична или тотална ларингектомия и около седем седмици, ако лъчелечението се провежда тук. Можете да летите, след като хирургът е прегледал гърлото, а след ларингектомия, когато стомата е стабилна и можете да се грижите за нея. Цената зависи от операцията, болничния престой, евентуалната реконструкция и лъчелечението. Вашата конкретна сума се изготвя след безплатния преглед на досието Ви.
Един координатор планира посещението, от поканата за виза, изпратена десет дни предварително, до трансфера и хотел близо до болницата за Вас и придружител. Екипът работи на седем езика, с възможност за халал храна и молитвена стая, а при заявка се осигурява жена лекар, когато графикът позволява. След завръщането Ви у дома екипът по глава и шия преглежда контролната ларингоскопия и образните изследвания от Вашите местни лекари и остава на разположение на същия номер в WhatsApp.
Нашият мета-анализ показва, че TLM е по-добрият метод по отношение на обща преживяемост, преживяемост, специфична за заболяването, и запазване на ларинкса.
Мета-анализ на 16 проучвания, Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2019
Често задавани въпроси за операцията при рак на ларинкса
Може ли ракът на ларинкса да бъде излекуван?
Много ранни тумори се излекуват само с лазерна операция или лъчелечение. Напредналите тумори се лекуват с химиолъчелечение или операция, като излекуване се постига при значителна част от пациентите.
Лазерната операция толкова добра ли е, колкото лъчелечението при ранен рак?
При T1 глотисен рак мета-анализите установяват, че лазерната операция запазва ларинкса и преживяемостта поне толкова добре, без разрез на шията.
Ще загубя ли гласа си?
Не при лазерна операция или частична ларингектомия в голямото мнозинство от случаите. След тотална ларингектомия гласова клапа позволява на мнозинството да говори отново в рамките на седмици.
Кога е необходима тотална ларингектомия?
Когато туморът разрушава хрущяла, излиза извън ларинкса, прави ларинкса неспособен да защити дихателния път или се връща след лъчелечение.
Колко време ще остана в Истанбул?
Пет до седем дни за лазерна операция, две до три седмици за ларингектомия.
Може ли семейството ми да дойде с мен?
Да, и тяхната помощ има значение.
Източници
Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group, Wolf GT, Fisher SG, et al. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. New England Journal of Medicine. 1991;324(24):1685-1690.
Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(7):845-852.
Hoffman HT, Porter K, Karnell LH, et al. Laryngeal cancer in the United States: changes in demographics, patterns of care, and survival. Laryngoscope. 2006;116(9 Pt 2 Suppl 111):1-13.
Mo HL, Li J, Yang X, et al. Transoral laser microsurgery versus radiotherapy for T1 glottic carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Lasers in Medical Science. 2017;32(2):461-467.
Vaculik MF, MacKay CA, Taylor SM, et al. Systematic review and meta-analysis of T1 glottic cancer outcomes comparing CO2 transoral laser microsurgery and radiotherapy. Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2019;48(1):44.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Didem Yayla Karakurt, Детско здраве и болести.
