Коя трансплантация е необходима на моето око?
Представете си роговицата като прозрачния прозорец в предната част на окото, с дебелина половин милиметър. Външните ѝ слоеве ѝ придават форма и яснота, а един-единствен вътрешен слой от клетки, ендотелът, изпомпва водата навън, за да остане тя прозрачна. Тези клетки не се възстановяват и когато твърде много от тях бъдат загубени, роговицата се подува и помътнява.
Заболяването може да засегне всяка от двете части.
Трансплантацията следва заболяването.
- Проникваща кератопластика. Цялата дебелина на централната роговица се заменя с донорски диск, задържан с шевове. Използва се, когато всички слоеве са увредени, от дълбоки белези, тежка инфекция или предишна неуспешна присадка.
- Дълбока предна ламеларна кератопластика, DALK. Заменят се предните слоеве, а собственият вътрешен клетъчен слой на пациента се запазва. Използва се при кератоконус и при белези, които не засягат ендотела.
- Ендотелна кератопластика, DSAEK или DMEK. Заменя се само вътрешният клетъчен слой, през малък отвор, и се задържа към роговицата от мехур въздух или газ. Използва се при дистрофия на Фукс и при оток след операция на катаракта.
1
Операцията
Под местна или обща анестезия болният вътрешен слой се отделя, а тънък донорски слой се въвежда навит през отвор от няколко милиметра, разгъва се и се притиска на място с мехур. Четиридесет и пет до шестдесет минути.
2
Лежане по гръб
Мехурът задържа присадката само докато е притиснат към нея, затова лежите по гръб през по-голямата част от първия ден или два. При някои очи присадката се отлепва частично и в клиниката се инжектира втори мехур.
3
Седмиците след това
Зрението се избистря в рамките на седмици при DMEK, малко по-бавно при DSAEK. Капките с кортикостероид продължават месеци. Мехурът се резорбира в рамките на дни или до две седмици, в зависимост от това дали е използван въздух или газ и колко от него хирургът е оставил в окото, за да задържи присадката към задната повърхност на роговицата.
Ендотелната кератопластика, при която избирателно се заменя роговичният ендотел при пациенти с ендотелно заболяване, доведе до по-бързи и по-предвидими резултати за зрението.
Review of corneal transplantation, The Lancet, 2012
DMEK или DSAEK
При DMEK се трансплантира само клетъчният слой, мембрана, по-тънка от косъм. При DSAEK заедно с него се пренася тънък слой поддържаща тъкан, което прави присадката по-лесна за манипулиране. В проучването DETECT DMEK е дала по-добра острота на зрението в сравнение с ултратънка DSAEK, докато собствената оценка на пациентите за зрението им се е подобрила еднакво, с 9,1 точки на третия месец и с 11,6 точки на една година по скала от 100 точки, без съществена разлика между двете.
При DMEK в много серии по-често се налага втори мехур и методът изисква повече хирургичен опит. DSAEK е подходяща за очи, при които позиционирането на присадка за DMEK би било трудно, например очи с предишна операция за глаукома или без естествена лещена опора. Опитът на хирурга с всеки от методите има същото значение, както и самият избор.
Кератоконус, DALK или цяла дебелина
Какво показват данните
Кератоконусът изтънява роговицата до форма на конус и между 10 и 15 процента от пациентите в крайна сметка се нуждаят от трансплантация. Преглед на Cochrane намира две рандомизирани проучвания със 111 пациенти, които сравняват DALK с присадки с цяла дебелина. Крайното зрение е било сходно. Отхвърлянето е било по-малко вероятно при DALK, с шанс, намален до една трета, защото пациентът запазва вътрешния клетъчен слой, който отхвърлянето атакува. Четири операции DALK не са могли да бъдат завършени по план и са преминали в присадки с цяла дебелина.
Националният регистър на Австралия, който проследява 13 920 присадки с цяла дебелина, 858 DALK и 2287 ендотелни присадки от 1996 година насам, добавя бележка за предпазливост. В този регистър присадките с цяла дебелина при кератоконус са оцелявали по-дълго и са давали по-добро зрение от DALK за същия период. Двата източника не съвпадат. Опитът на хирурга с DALK определя голяма част от резултата.
- Очила, след това твърди или склерални контактни лещи, които възстановяват добро зрение при повечето пациенти.
- Крослинкинг на роговицата, за да се спре прогресирането на конуса, особено при по-млади пациенти.
- Интрастромални роговични пръстени при подбрани очи.
- Трансплантация, когато контактните лещи вече не могат да се носят или роговицата е с белези.
Намерихме известни данни, че отхвърлянето е по-вероятно да настъпи след проникваща кератопластика, отколкото след DALK.
Cochrane review of DALK and penetrating keratoplasty for keratoconus, 2014
Преживяемост на присадката и отхвърляне
В Cornea Donor Study 1090 пациенти с дистрофия на Фукс или оток след операция на катаракта са оперирани от 105 хирурзи с роговици, разпределени на случаен принцип от донори на възраст от 12 до 75 години. На петата година 86 процента от присадките са били все още прозрачни както в групата с по-млади, така и в групата с по-възрастни донори. От присадките, които са се провалили, 48 са се провалили поради отхвърляне и 46 поради бавна загуба на донорски клетки.
Отхвърлянето настъпва, когато имунната система разпознае донорската тъкан. То може да се появи по всяко време, дори десетилетия по-късно, и повечето епизоди се овладяват с интензивни капки с кортикостероид, когато се лекуват в рамките на дни. Затова всеки пациент с трансплантация научава четири предупредителни признака и държи запас от капки с кортикостероид у дома.
- Зачервяване на окото, което преди не е било налице.
- Чувствителност към светлина.
- Зрение, което става мътно или замъглено.
- Болка или тежест в оперираното око. Всеки от тези признаци означава преглед при очен лекар в същия ден, където и да се намирате.
Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете или издърпайте, за да видите всички колони.
Сравнение на основните видове трансплантация
| |
Цяла дебелина |
DALK |
DSAEK |
DMEK |
| Заменени слоеве |
Всички |
Предните слоеве |
Вътрешният слой с тънка опора |
Само вътрешният слой |
| Шевове |
Много, за година или повече |
Много, за година или повече |
Един или няколко, или нито един |
Нито един или един |
| Полезно зрение |
Много месеци, до една година |
Много месеци |
Седмици до месеци |
Седмици |
| Риск от отхвърляне |
Най-висок |
Нисък, вътрешният слой е собствен на пациента |
Умерен |
Най-нисък сред присадките с донорски клетки |
| Основно приложение |
Дълбоки белези, инфекция, неуспешни присадки |
Кератоконус, предни белези |
Дистрофия на Фукс, оток след операция на катаракта |
Дистрофия на Фукс, оток след операция на катаракта |
1
Първата седмица
Преглед в деня след операцията, след това на всеки няколко дни. След ендотелни присадки се проверява положението на присадката и при нужда се поставя втори мехур.
2
Първата година
Капките с кортикостероид се намаляват постепенно в продължение на месеци. Налягането в окото се следи, тъй като кортикостероидите могат да го повишат. След присадки с цяла дебелина и DALK шевовете се отстраняват на етапи в продължение на година или повече, за да се оформи роговицата.
3
За цял живот
Годишен преглед и четирите предупредителни признака. Запазете документа, в който е посочен видът на Вашата присадка, тъй като всеки бъдещ очен лекар ще се нуждае от него преди операция на катаракта или лазерна операция.
Откъде идва донорската роговица
Донорските роговици идват от очни банки, които изследват донора за инфекции и преброяват вътрешните клетки под микроскоп, преди да освободят тъканта. Турция има собствени очни банки, а частните болници внасят тъкан и от лицензирани очни банки в чужбина. Затова донорска роговица може да бъде осигурена в рамките на дни след вземането на решение.
Попитайте коя очна банка е доставила тъканта, какъв брой клетки е отчела и какви изследвания са направени. Легитимна болница ще Ви отговори без колебание и отговорът трябва да е част от Вашия писмен документ.
Дни в Истанбул
Планирайте една седмица за присадка с цяла дебелина или DALK и десет до четиринадесет дни за DMEK или DSAEK, тъй като трябва да се провери дали присадката остава прилепнала и мехурът трябва да е достатъчно малък за летене.
Продължителността на престоя следва едно правило.
Въздухът се разширява на височина и газов мехур в окото по време на полет може да повиши налягането до опасни стойности, затова хирургът Ви разрешава да летите едва след като мехурът се е свил достатъчно. Шевовете, капките и прегледите продължават при Вашия собствен офталмолог, който получава пълен доклад преди заминаването Ви, в който са посочени видът на присадката, донорската тъкан и броят на клетките ѝ, капките и схемата за постепенното им намаляване, стойностите на налягането до момента и планът за отстраняване на шевовете, така че нищо през първата година да не зависи от паметта или от телефонно обаждане обратно до Истанбул.
Какво определя цената?
Основно две неща.
Най-голямо значение имат видът на трансплантацията и донорската тъкан. Ендотелните и ламеларните присадки изискват повече хирургично време и специализирана подготовка на тъканта, а внесената тъкан включва таксата на очната банка и транспорта. Пакетите, публикувани от болниците в Истанбул, се различават значително и при някои DALK и DMEK са с по-висока цена от присадките с цяла дебелина. Офертата трябва да посочва техниката, произхода на тъканта, броя включени контролни прегледи и цената на втори мехур, ако се наложи. Вашата собствена стойност се определя след безплатния преглед на Вашите изследвания.
Един координатор остава с Вас от първото съобщение. Екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, а други езици се осигуряват с преводач при поискване. Писмо-покана с името на болницата и на хирурга се изпраща десет дни преди пътуването, а офисът за международни пациенти организира трансфера от летището и хотел близо до болницата за Вас и придружител, който е необходим, докато лежите по гръб след ендотелна присадка. Предлагат се халал, вегетарианско и диабетично меню, има молитвена стая, а искането за жена лекар се предава на отделението и се изпълнява, когато графикът позволява. След завръщането Ви у дома координаторът остава на разположение на същия номер в WhatsApp.
Често задавани въпроси за трансплантация на роговица
Колко успешна е трансплантацията на роговица?
В Cornea Donor Study с 1090 пациенти 86 процента от присадките са били все още прозрачни на петата година. Резултатите зависят от заболяването, вида на присадката и здравето на останалата част от окото.
След колко време ще виждам добре?
Седмици след DMEK, няколко месеца след DSAEK и до една година след присадки с цяла дебелина или DALK, докато шевовете се коригират и отстраняват.
Може ли тялото ми да отхвърли новата роговица?
Да, по всяко време, макар че повечето епизоди се овладяват с капки с кортикостероид, когато се лекуват в рамките на дни. Зачервяване, светлочувствителност, замъглено зрение или болка в оперираното око изискват преглед при очен лекар в същия ден.
Кога мога да летя след трансплантация на роговица?
След присадка с цяла дебелина или DALK обикновено в рамките на седмица. След DMEK или DSAEK само когато хирургът потвърди, че мехурът въздух или газ се е свил достатъчно, което при повечето пациенти отнема десет до четиринадесет дни.
Има ли значение възрастта на донора?
Не и за преживяемостта на присадката при донори до 75 години, според Cornea Donor Study, което установява 86 процента преживяемост на петата година както в групата с по-млади, така и в групата с по-възрастни донори.
Може ли семейството ми да дойде с мен?
Да, а придружител е от полза, докато лежите по гръб след ендотелна присадка. Офисът за международни пациенти организира хотел близо до болницата.
Източници
- Tan DT, Dart JK, Holland EJ, Kinoshita S. Corneal transplantation. Lancet. 2012;379(9827):1749-1761.
- Cornea Donor Study Investigator Group; Gal RL, Dontchev M, Beck RW, et al. The effect of donor age on corneal transplantation outcome results of the cornea donor study. Ophthalmology. 2008;115(4):620-626.
- Coster DJ, Lowe MT, Keane MC, Williams KA. A comparison of lamellar and penetrating keratoplasty outcomes: a registry study. Ophthalmology. 2014;121(5):979-987.
- Keane M, Coster D, Ziaei M, Williams K. Deep anterior lamellar keratoplasty versus penetrating keratoplasty for treating keratoconus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;7:CD009700.
- Ang MJ, Chamberlain W, Lin CC, et al. Effect of Unilateral Endothelial Keratoplasty on Vision-Related Quality-of-Life Outcomes in the Descemet Endothelial Thickness Comparison Trial (DETECT). JAMA Ophthalmology. 2019;137(7):747-754.
