Вентрикулоперитонеалният шънт, VP шънтът, отвежда излишната церебрospinална течност от мозъчните вентрикули в коремната кухина, където тялото я резорбира. Тънък катетър стои във вентрикула, клапа зад ухото регулира потока, а тръбичка минава под кожата на шията и гърдите до коремната кухина. Отвън не се вижда нищо освен малка издатина зад ухото.
Децата се нуждаят от шънт при хидроцефалия.
Причините варират от кръвоизлив в мозъка при недоносено бебе, спина бифида и стеснен канал между вентрикулите (акведуктна стеноза) до мозъчни тумори и менингит. Някои бебета първо се нуждаят от временен дренаж или резервоар, докато протеинът и кръвта в ликвора се изчистят, защото шънт, поставен в кървав ликвор, се запушва рано. Децата със спина бифида получават своя шънт в дните след затварянето на гърба, а при тези с тумор в много случаи нуждата от шънт отпада, след като туморът бъде отстранен, затова неврохирургът съобразява момента на операцията с причината. Възрастните с нормотензивна хидроцефалия, проблемът с ходенето, паметта и пикочния мехур в по-късна възраст, получават същата операция с клапа, настроена за по-бавно дрениране. Пробен лумбален дренаж за няколко дни показва предварително дали ще настъпи подобрение.
Как работи VP шънтът и кой се нуждае от него?
Мозъкът произвежда близо половин литър церебрospinална течност всеки ден и при хидроцефалия тази течност не може да се оттича или резорбира както трябва, затова вентрикулите се разширяват и налягането се покачва. При бебетата главата расте по-бързо от нормалното и фонтанелата изпъква, докато по-големите деца и възрастните получават главоболие, което е по-силно сутрин, повръщане, сънливост, замъглено или двойно виждане, а когато налягането е било високо дълго време, и бавен спад в училищните резултати или в ходенето, който родителите забелязват преди всички останали.
Ревизиите са част от живота с шънт.
Шънтирането на церебрospinална течност е склонно към механичен отказ и пациентите с VP шънт трябва да бъдат проследявани и през прехода към зрелостта.
Серия от Рочестър, 64 деца, проследени 20 години, Journal of Neurosurgery Pediatrics, 2013
Шънт или ендоскопска трета вентрикулостомия
Някои деца, преди всичко тези с акведуктна стеноза и на възраст над шест месеца, могат да избегнат шънт изцяло чрез ендоскопска трета вентрикулостомия, малък отвор, направен в мозъка, който позволява на ликвора да заобиколи запушването. Бебетата под шест месеца и децата, при които ликворът не се резорбира, се повлияват по-добре от шънт. Неврохирургът разчита ЯМР и обяснява кой път е подходящ.
Това потвърждава, че ниската възраст и използването на ендоскоп са рискови фактори за отказ на първия шънт и че видът на клапата няма ефект.
Hydrocephalus Clinical Research Network, 1036 деца, Journal of Neurosurgery Pediatrics, 2016
Избор на клапата
Клапите са два основни вида. Клапите с фиксирано налягане се отварят при едно зададено налягане, а програмируемите клапи позволяват на хирурга да променя настройката с магнит, поставен над кожата, без операция. Голямото северноамериканско проучване с 1036 деца не откри разлика в това колко дълго издържа всеки от двата вида.
Програмируеми клапи и ЯМР изследвания
Магнитът на ЯМР може да пренастрои много програмируеми клапи. След всяко ЯМР настройката се проверява с ръчен четец или рентгенова снимка и се възстановява на място. Летищните скенери, телефоните и слушалките, държани далеч от клапата, не ѝ влияят.
Устройства срещу свръхдрениране
Когато високо дете или възрастен се изправи, гравитацията изтегля ликвора надолу по тръбичката по-бързо, което може да причини главоболие в изправено положение. Гравитационните и антисифонните устройства, добавени към клапата, забавят потока в изправено положение и хирургът добавя такова при по-големи и активни пациенти.
Четири неща насочват избора.
- Възрастта и размерите, тъй като при новородено кожата над клапата е тънка.
- Причината за хидроцефалията.
- Дали детето ще се нуждае от редовни ЯМР изследвания, например след мозъчен тумор.
- Опитът на хирурга с клапата и достъпът на семейството до център, който може да я отчете и пренастрои у дома.
Никоя клапа не издържа по-дълго от останалите
Дизайнът на клапата не направи разлика. В проучването на Hydrocephalus Clinical Research Network рискът от ранен отказ идваше от самото дете, възраст под шест месеца и сърдечно заболяване, както и от ендоскопското поставяне на катетъра. Семействата, които се тревожат, че са избрали грешната клапа, могат да оставят тази тревога настрана.
Катетри с антибиотично покритие
Много хирурзи използват катетри, импрегнирани с антибиотици или сребро, за да намалят риска от инфекция, заедно със строг режим в операционната зала. Този режим, от подстригването на косата до двойните ръкавици и минималния брой хора в залата, има също толкова значение, колкото и катетърът.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
Сравнение на пътищата на шънтиране
| Шънт |
Къде отива ликворът |
Кога се използва |
| Вентрикулоперитонеален (VP) |
Коремната кухина |
Първи избор при деца и възрастни |
| Вентрикулоатриален (VA) |
Голяма вена, водеща към сърцето |
Когато коремната кухина не може да резорбира ликвор след инфекция или операция |
| Вентрикулоплеврален |
Пространството около белия дроб |
По-големи деца и възрастни, когато коремната кухина е неподходяща |
| Лумбоперитонеален |
Коремната кухина, от долната част на гръбнака |
Някои възрастни с нормотензивна хидроцефалия или повишено налягане без разширени вентрикули |
Операцията
Под обща анестезия, за близо един час, хирургът прави малък разрез зад ухото и втори на корема, поставя вентрикуларния катетър през малък отвор в черепа, прокарва тръбичката под кожата и полага края ѝ в коремната кухина. Двете рани се затварят с разтворими конци.
Ендоскопското поставяне на първия VP шънт при деца с хидроцефалия не намали честотата на отказ на шънта.
Рандомизирано проучване с 393 деца, 16 центъра, Journal of Neurosurgery, 2003
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
От приема до полета към дома
| Етап |
Време |
Какво се случва |
| Прием |
В деня преди операцията или сутринта на операцията |
Кръвни изследвания, ново образно изследване при нужда, посещение при анестезиолога |
| Операция |
Близо един час |
Шънтът се поставя, детето се събужда в стаята за възстановяване |
| Отделение |
Две до три нощи |
Обезболяване, хранене, образно изследване за проверка на позицията на катетъра |
| Проверка на раната |
Седем до десет дни след операцията |
Конците и раните се проверяват в клиниката |
| Полет към дома |
След проверката на раната |
Пътуването със самолет не влияе на работещ шънт |
Болка, белези и коса
Болката отзвучава в рамките на няколко дни с парацетамол и ибупрофен. Хирургът избръсва само малко участъче, косата израства отново върху белега зад ухото, а коремният белег избледнява до тънка линия.
Когато шънтът откаже
Защо шънтовете се запушват
Тъкан враства в отворите на катетъра. Тя идва от мозъка или от хороидния плексус, тъканта, която произвежда ликвора. Коремният край може да се запуши от тъкан или да се изтегли навън, докато детето расте, а тръбичката може да се счупи или да се разедини на връзка.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
Защо шънтовете се нуждаеха от ревизия при 64 деца, проследени 20 години
| Причина |
Дял от ревизиите |
Какво подменя хирургът |
| Запушен вентрикуларен катетър |
27 процента |
Катетърът в мозъка, както и клапата, ако и тя е запушена |
| Запушен коремен катетър |
15 процента |
Коремният край, през малък разрез |
| Разединяване или счупване |
11 процента |
Счупеният участък |
| Инфекция |
9 процента |
Целият шънт, след курс антибиотици |
- КТ или бързо ЯМР, сравнено с последното изследване.
- Рентгенови снимки по целия ход на тръбичката, за да се търси счупване.
- В някои случаи проба с игла от клапата, за измерване на налягането и изследване за инфекция.
- Операция за подмяна на отказалата част, в същия ден, когато детето е сънливо.
Инфекция на шънта
При 7071 деца, лекувани в 41 детски болници в САЩ, 11,7 процента са имали инфекция на шънта в рамките на две години от първата операция, повечето през първите месеци и повечето при бебета. Температура, зачервяване по хода на тръбичката, течаща рана или коремна болка налагат изследване на ликвора. Лечението включва отстраняване на шънта, поставяне на временен външен дренаж и антибиотици за десет до четиринадесет дни, след което се поставя нов шънт.
Животът с шънт
Децата с шънт ходят на училище, плуват и спортуват повечето спортове.
1
Първите седмици
Грижа за раната, преглед на седмия до десетия ден и образно изследване през първите три месеца, което задава изходната точка.
2
Първата година
Измервания на обиколката на главата и проверки на развитието при бебета, както и образно изследване при поява на симптоми.
3
За цял живот
Ежегоден преглед при неврохирург, очен преглед при деца, които не могат да опишат симптомите си, и планирано предаване към неврохирург за възрастни.
Възрастта на пациента при първоначалното поставяне на шънта и времето от предишната хирургична ревизия са важни предиктори за повтарящи се откази на шънта в многофакторния модел.
839 деца, Hospital for Sick Children Торонто, Journal of Neurosurgery, 2000
Отидете в спешно отделение в същия ден
Главоболие с повръщане, необичайна сънливост, изпъкнала фонтанела или бързо растяща глава при бебе, очи, които гледат надолу (симптом на залязващо слънце), новопоявило се кривогледство, гърч или температура със зачервяване по хода на тръбичката. Дете с тези признаци и шънт се нуждае от образно изследване в рамките на часове.
Пътуване, цена и проследяване у дома
Общите некоригирани 24-месечни нива на инфекция на ликворен шънт бяха 11,7% на пациент и 7,2% на процедура.
41 детски болници в САЩ, 7071 деца, Journal of Neurosurgery Pediatrics, 2009
Инфекцията, усложнението, от което семействата се страхуват най-много, се проявява през първите седмици след операцията при повечето деца. Затова проверката на раната се прави преди полета към дома. Бебетата носят най-висок риск. Координаторът остава на същия номер в WhatsApp, след като се приберете у дома, а неврохирургът преглежда образни изследвания и снимки на раната, изпратени от вашия местен лекар.
Вашият придружител, вашият език, вашата храна
Всяка стая има легло за придружител, така че един родител спи до детето в отделението. Преди да летите, офисът за международни пациенти изпраща писмото, което вашето консулство изисква за медицинска виза, десет дни предварително, и резервира хотела за нощите около приема, посрещането на летището и колата до болницата всеки ден.
Съобщенията, консултациите и разговорът за информирано съгласие протичат на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски или испански чрез вашия координатор, а за други езици се осигуряват преводачи. Халал, вегетарианска и диабетична храна идва от болничната кухня, има молитвена стая, а отделението осигурява жена лекар при поискване, когато графикът позволява.
Клапата тежи най-много в цената. Програмируемите клапи, антисифонните устройства и катетрите с антибиотично покритие струват повече от фиксирана клапа и обикновен катетър, а ревизия, при която се подменя един участък, се различава от напълно нов шънт. Публикуваните пакети за операция за шънт в Турция включват операцията, анестезията, клапата, посочена в плана, две до три нощи в отделението, преводача и трансферите, и не включват полетите, застраховката и лечението на усложнения.
1
Изпратете образните изследвания
КТ или ЯМР и всички оперативни протоколи, чрез WhatsApp или имейл.
2
Преглед от неврохирург
Дали е подходящ шънт, ревизия или ендоскопска операция и коя клапа.
3
Писмен план и оферта
Планът, престоят и оферта за този план, безплатно и на вашия език.
