Отделение за интензивно лечение на изгаряния

Тежкото изгаряне се лекува на фази в продължение на седмици. Ранната операция намали смъртността с почти две трети в проучванията.

Отделението за интензивно лечение на изгаряния се грижи за пациенти, чиито изгаряния са достатъчно обширни или дълбоки, за да застрашат кръвообращението, белите дробове и защитата на организма срещу инфекция. Лечението се промени през 70-те години на миналия век. Хирурзите започнаха да отстраняват изгорялата кожа в рамките на няколко дни и да покриват раната с присадки, а по-късно метаанализ на шест рандомизирани проучвания установи, че тази ранна операция понижава риска от смърт до 0,36 от риска при по-старото лечение при пациенти без вдишване на дим (Ong и съавтори, Burns, 2006). Тази страница обяснява как работи отделението за интензивно лечение на изгаряния в Biruni Hospital в Истанбул, фаза по фаза, и кога пациент с изгаряне може да бъде преместен между държави.

Как се преценява тежестта на изгарянето

Две измервания определят къде се лекува пациент с изгаряне. Едното е дълбочината. Другото е делът на засегнатата телесна повърхност, който лекарите записват като процент TBSA, тоест обща телесна повърхност, като дланта с пръстите на възрастен човек се брои за един процент.

Обзор в Nature Reviews Disease Primers определя изгарянето като тежко над 20 процента TBSA при възрастни, над 30 процента при деца и над 10 процента при пациенти в напреднала възраст и отбелязва, че изгаряния над 20 процента изискват вливания във вена (Jeschke и съавтори, 2020). Изгарянията на лицето, ръцете, ходилата, гениталиите и големите стави, електрическите и химическите изгаряния, както и всяко изгаряне с вдишване на дим, се насочват към специализирано отделение независимо от размера си.

Площта и дълбочината се преоценяват на втория ден, защото изгарянията се задълбочават.

Трите числа зад прогнозата

Ревизираният Baux score е равен на възрастта в години, плюс процента изгоряла телесна повърхност, плюс 17, ако пациентът е вдишал дим.

Хирурзи във Върмонт изградиха този скор въз основа на документацията на 39 888 пациенти с изгаряния в американския национален регистър за изгаряния и в техния анализ възрастта и площта на изгарянето тежат почти еднакво, а вдишването на дим добавя еквивалента на още 17 години възраст (Osler и съавтори, Journal of Trauma, 2010). Тяхната публикация прави още едно уточнение, което семействата трябва да чуят. По-старата версия на скора е станала прекалено песимистична, защото лечението на изгаряния се е подобрило.

Какво не може да обещае нито едно отделение по изгаряния

Преживяемостта намалява с натрупването на възраст, площ на изгарянето и вдишване на дим. Нито едно отделение не променя тази аритметика. Дълбоките изгаряния оставят белези за цял живот, а присадената кожа изглежда и се усеща различно, не се поти и се нуждае от защита от слънце завинаги. Добрият екип казва тези неща рано и ги повтаря, когато семейството е готово да ги чуе.

Трите фази на интензивното лечение на изгаряния

Лечението на изгаряния върви по график и всяка от трите му фази носи своята опасност и своето усилие за екипа.

Фаза едно, първите 48 часа

Вливания

Изгорялата кожа пропуска течност. Течността изтича от кръвообращението в тъканите, кръвното налягане спада и бъбреците отказват, ако загубата не се възстановява час по час. Указанията на American Burn Association, цитирани в същия обзор, определят за първите 24 часа 2 до 4 милилитра течност на килограм телесно тегло за всеки процент изгоряла телесна повърхност, така че възрастен с тегло 70 килограма и изгаряне на 40 процента получава между 5,6 и 11,2 литра през първия ден. След това сестрите коригират скоростта спрямо отделената урина на всеки час, защото прекалено многото течност подува крайниците и белите дробове също толкова сигурно, колкото прекалено малкото лишава бъбреците. Децата се нуждаят от повече спрямо теглото си, а много тежките възрастни от по-малко. Тук нищо не се оставя на предположения през нощта, защото формулата дава началната скорост, сакът за урина дава корекцията и отделението по изгаряния повтаря този цикъл всеки час в продължение на два дни.

Дихателни пътища и дим

Горещите газове и саждите увреждат дихателните пътища по три начина, според същия обзор, а именно отравяне с въглероден окис и цианид, топлинно увреждане на гърлото и химично увреждане дълбоко в белите дробове от веществата, носени в дима. Отокът достига своя връх през първия ден. Дихателната тръба се поставя рано, преди гърлото да се затвори.

Стегнатите, кожести изгаряния, които обхващат крайник или гръдния кош, се разрязват до леглото на болния, за да се възстановят кръвотокът и дишането.

Фаза две, операция през първите дни

Ранна ексцизия и присаждане

Мъртвата кожа храни инфекцията, затова съвременните отделения я отстраняват през първите дни и затварят раната с тънки пластове от собствената кожа на пациента, взети от незасегната област. Шест рандомизирани проучвания, обединени в списание Burns, сравниха тази ранна операция с по-старата практика на изчакване, като смъртността спадна до относителен риск 0,36 при пациенти без инхалационна травма, а болничният престой се скъси средно с 8,9 дни. Нуждата от кръвопреливане се повиши. Това беше единственият недостатък, който авторите отбелязаха (Ong и съавтори, 2006). Хирурзите все още спорят дали първата операция трябва да е на първия ден или след 48-те часа вливания. Разсъждението е лесно за проследяване до леглото на болния. Оставената на място изгоряла кожа пропуска течност, развъжда бактерии и поддържа възпаление в целия организъм, докато затворената рана не прави нищо от това, а всяка операция, която затваря още една десета от телесната повърхност, приближава пациента до излизането от интензивното отделение.

Когато донорската кожа не достига

Над 30 до 40 процента TBSA незасегнатата кожа не може да покрие всичко с една операция. Тогава хирурзите разтягат присадката през мрежа, покриват останалото с донорска кожа или с произведен заместител и се връщат към същите донорски места, след като те заздравеят, на всеки една до две седмици, докато цялата рана бъде затворена.

Фаза три, дългата средна част

Хранене на организъм на обороти

След първите три или четири дни обмяната на веществата при тежко изгорял пациент се ускорява и обзорът съобщава, че това хиперметаболитно състояние продължава до 36 месеца, така че мускулите се стопяват, ако калориите и протеинът не вървят в крак с него. Храненето през сонда в стомаха започва рано и тече денонощно, а стаята се поддържа топла, за да отива енергията към заздравяването.

Инфекция

Преди ранната операция пациентите с изгаряния често умираха от сепсис, докато раните им стояха отворени. Той остава главната заплаха. Самостоятелни стаи, престилка и ръкавици при всяко влизане, посевки от раната няколко пъти седмично и антибиотици, насочени към откритя микроорганизъм, са част от рутината.

Посетителите също са част от тази рутина.

Болка и смяна на превръзките

Смяната на превръзките боли повече от самото изгаряне. Отделенията я планират. Силно обезболяващо и успокоително се дават предварително, а големите смени се правят под кратка анестезия. Кажете на сестрите, когато планът не е достатъчен.

Преместване на пациент с изгаряне между държави

Пресните тежки изгаряния се реанимират там, където се случват. Нито един пациент не бива да лети през първия ден на вливанията, освен ако нито едно местно отделение не може да ги осигури. International Society for Burn Injuries написа своите практически указания за болници с всякакво ниво на ресурси, така че правилно първоначално лечение е възможно и далеч от център по изгаряния (ISBI Practice Guidelines Committee, Burns, 2016).

Компаниите за медицински транспорт до и от Турция описват самолети, оборудвани като летящи интензивни легла, с лекар и медицинска сестра на борда и кабина, която може да поддържа налягане като на морско равнище. Две подробности са по-важни при изгарянията, отколкото при други пациенти. На всеки с изгаряния по лицето или с вдишване на дим дихателната тръба се поставя преди излитане, тъй като оточни дихателни пътища не могат да се овладеят безопасно в малка кабина, а кабината се затопля доста над обичайното, защото изгорялата кожа губи топлина бързо.

Много международни пациенти пристигат по-късно, със заздравели рани, за операция на белези и контрактури. Това пътуване е обикновен редовен полет.

Какво могат да направят близките

Очаквайте строги правила на входа.

• Измиване на ръцете, след това престилка, ръкавици и маска при всяко посещение
• Един или двама души наведнъж
• Без цветя и без храна отвън
• Всеки с настинка или температура се въздържа от посещение

Biruni Hospital определя координатор от първото съобщение и този човек остава контакт за семейството до изписването и след това на същия номер в WhatsApp. Екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици, от което семействата имат най-голяма нужда, когато хирургът обяснява следващата операция и иска съгласие. Седмици в болница са нещо обичайно след тежко изгаряне, затова практическата подкрепа има значение. Офисът осигурява настаняване близо до болницата, трансфери от и до летището, ежедневен транспорт и поканата, която консулствата изискват при кандидатстване за виза, а болничната кухня предлага халал, вегетарианско и диабетично меню. На място има молитвена стая. Молба за жена хирург или лекар се отправя към отделението и се изпълнява, когато графикът позволява. Когато пациентът премине от интензивното отделение в болнична стая, един близък остава да нощува на придружителското легло в тази стая до края на престоя.

Вашият глас помага. Помагат и снимки от дома, познато одеяло, щом сестрите разрешат, и търпение към променливото настроение.

Животът след тежко изгаряне

Затварянето на раната завършва първата половина от лечението.

Белези, сърбеж и скованост

Защо се образуват белези

Изгаряне, което заздравява за повече от три седмици, вероятно ще образува надигнат, червен и сърбящ белег, отбелязва обзорът, което обяснява стремежа към ранно присаждане. Белезите узряват за една до две години. Компресивните дрехи, носени денем и нощем, силиконовите пластини, масажът, хидратиращият крем и ежедневното разтягане ги държат плоски и запазват движението на ставите, а белег, който стяга става, може да бъде освободен с операция по-късно. Сърбежът се повлиява от антихистамини, хладни превръзки и при тежки случаи от лекарства, които успокояват нервите.

Психика и работа

Настроението след изгаряне

Кошмарите, потиснатото настроение и страхът да бъдеш видян са чести след изгаряния и подлежат на лечение, а същият обзор посочва депресията и посттравматичния стрес сред най-силните предиктори за лошо качество на живот години по-късно.

Два систематични обзора, цитирани в същата публикация, установиха, че 66 до 74 процента от преживелите изгаряне са се върнали към някаква форма на работа между 1 и 24 месеца след травмата.

Полет към дома и поддържане на връзка

Полетът

Повечето пациенти се прибират у дома с редовен полет, след като раните са затворени, болката се контролира с таблетки и хирургът е дал писмено разрешение. Носете компресивните дрехи в самолета, разхождайте се по пътеката и пийте вода. След като се приберете у дома, изпращайте снимки на белезите на своя координатор през интервалите, определени от хирурга, и потърсете местен лекар същия ден при температура, рана, която се отваря, разпространяващо се зачервяване или присадка, която потъмнява.

Какво определя цената на лечението на изгаряния

Площта на изгарянето определя всичко останало, защото задава дните в интензивно отделение, броя на операциите, обема кръв и превръзки и седмиците рехабилитация. След това значение има дълбочината, тъй като дълбоките изгаряния изискват присадки, вдишването на дим добавя дни на апаратно дишане, а кожният заместител, когато донорската кожа не достига, добавя голямо собствено перо за всяка операция, в която се използва. Възрастта, диабетът и бъбречното заболяване удължават всеки етап.

Болниците на този пазар оферират лечението на изгаряния като дневна ставка за интензивно лечение плюс цена за операция, тъй като никой не може да определи пакет за травма с непредвидим ход, а превръзките, кръвните продукти, кожните заместители, диализата и рехабилитацията фигурират като отделни пера в почти всички публикувани условия.

Задайте три въпроса писмено. Колко операции предполага оценката. Кои превръзки и заместители са включени в дневната ставка. Кой актуализира оценката всяка седмица и на кой език.

Застрахователите и асистиращите компании уреждат много спешни приеми за изгаряния директно срещу гаранция за плащане, а сума, на която си струва да се разчита, идва едва след като екипът по изгаряния е видял снимките и картата, и този преглед е безплатен.

Често задавани въпроси за интензивното лечение на изгаряния