Отделение за трансплантация на костен мозък - BMT Unit

Повечето от онова, което поддържа живота на пациент след трансплантация, не е лекарство. Това го правят стаята, графикът на екипа и лабораторията зад тях.

При сравнение на пациенти, трансплантирани между 2003 и 2007 година, с трансплантираните десетилетие по-рано, смъртността в рамките на 200 дни, която не е причинена от връщане на болестта, спада с 60 процента, и почти нищо от това не идва от ново лекарство.

Какво всъщност представлява стаята

Една трансплантационна стая изглежда като обикновена болнична стая с още една врата. Всичко, което я прави трансплантационна стая, е в тавана, в стените и в разликата в налягането между двете страни на тази врата, и нищо от него не се вижда от леглото. Въздухът влиза през филтър, достатъчно фин, за да задържи гъбични спори, които са причината цялата тази подредба изобщо да съществува. Той влиза при по-високо налягане от това в коридора, така че при отваряне на вратата въздухът се движи навън и нищо не прониква навътре. Сменя се напълно много пъти на час и никога не се рециркулира. Някои отделения добавят насочен поток над леглото. Малкото помещение между коридора и пациента, където персоналът се мие и преоблича, съществува, за да не се срещат никога пряко двете въздушни системи. Нищо от това не е украса. Всеки негов елемент съществува, защото спора, която би била безвредна за всеки, който чете тази страница, може да убие пациент с нулев брой неутрофили.

Обединени са двадесет и девет проучвания на мерки за контрол на инфекциите при пациенти, чийто брой бели кръвни клетки е бил сведен до минимум от химиотерапия. Защитната изолация, включваща контрол на качеството на въздуха, намалява смъртността от всякаква причина на 30-ия ден с относителен риск 0,60 и брой пациенти, които трябва да бъдат лекувани, за да се предотврати един смъртен случай, равен на 20, като ефектът се запазва при най-дългото проследяване с относителен риск 0,86. Един допълнителен жив пациент на всеки двадесет, лекувани в правилно филтрирана стая, е по-голям ефект от този на повечето лекарства в отделението и той идва от инженерството, а не от медицината.

Какво означава това за пациента вътре

Седмици в една стая, обикновено от две до шест, със затворена врата и прозорец, който не се отваря. Изолацията тук е част от лечението. Разбирането на това променя начина, по който хората я понасят. Пациентите, които знаят защо вратата остава затворена, понасят затвореното пространство по-добре от пациентите, на които е казано, че това е болнична политика, което е разликата между правило и причина.

Правилата и кои от тях имат доказателства зад себе си

Трансплантационните отделения работят по правила, а правилата са смесица от неща, които са били изпитани, и неща, които са наследени. Да се знае кое кое е, спестява много ненужно страдание.

Тази таблица се плъзга настрани на телефон. Придвижете я, за да стигнете до последната колона.

Четвъртият ред заслужава внимание, защото определя всяко хранене в продължение на месец. Метаанализ на пет рандомизирани проучвания открива инфекция при 53,7 процента от пациентите на неутропенична диета срещу 50 процента при диета без ограничения, с обединен относителен риск 1,13, чийто доверителен интервал пресича единицата. Не се откри полза. Много отделения са облекчили диетата до обичайните правила за безопасност на храните, тоест измити продукти, добре сготвено месо и нищо с изтекъл срок, а отделение, което все още налага пълното ограничение, би трябвало да може да каже защо.

Кой работи в отделението

Семействата се запознават с лекаря и с медицинската сестра. Други осем души решават как ще протече месецът.

Плъзнете тази таблица настрани на малък екран, за да стигнете до втората колона.

От всичко в този списък съотношението сестра към пациент ви казва най-много. Трансплантационните отделения работят с една сестра на един или двама пациенти, далеч под съотношенията в общо отделение, защото първият признак на инфекция на кръвта при пациент без бели кръвни клетки е малка промяна, която някой трябва да е в стаята, за да забележи.

Веригата зад клетките

Стволовите клетки стигат до пациента през верига от лаборатории и всяка слаба брънка в нея спира трансплантацията, вместо да я отлага.

Първо идва тъканното типизиране, с ниво на детайлност, което определя дали един донор изобщо е използваем. Когато донорът е неродствен, следва търсене в международен регистър, което отнема седмици и включва потвърждаване на съвпадението върху нова проба, организиране на донорството в държавата на донора и придвижване на клетките в точно определен срок. Самото вземане се извършва с апарат за афереза в продължение на няколко часа. Обработваща лаборатория преброява стволовите клетки, проверява ги за замърсяване и или ги замразява в течен азот, или ги освобождава свежи, като броят в този протокол решава дали събраното количество е достатъчно, преди някой да започне кондициониране. Недостатъчен брой означава повтаряне на събирането, което е разочароващо и безопасно, а продължаването с недостатъчна доза не е нито едното, нито другото.

Две числа от тази верига имат значение за пациента. Дозата стволови клетки, преброена като CD34 положителни клетки на килограм телесно тегло, която предсказва колко бързо ще се възстановят кръвните показатели. И жизнеспособността след размразяване при замразени клетки, която показва на екипа дали съхраненото все още е онова, което ще се присади. И двете фигурират в лабораторен протокол, който пациентът има право да види, а отделение, което не може да ги представи, има пропуск някъде във веригата.

Защо графикът е толкова строг

Кондиционирането унищожава костния мозък, преди клетките да бъдат въведени. Щом веднъж е започнало, не остава костен мозък и няма път назад, затова клетките трябва да съществуват, да са достатъчни на брой и физически да присъстват, преди да бъде дадена първата доза. Това е причината отделенията да отказват да започнат, докато лабораторията не е подписала освобождаването, и причината забавяне в държавата на донора да измести целия график, а не един ден от него.

Дали стандартът на програмата има значение

Трансплантационните програми могат да бъдат проверявани спрямо международен стандарт за качество, който обхваща заедно клиничното отделение, звеното за събиране и обработващата лаборатория. Дали тази проверка променя резултатите е било измерено.

Пациентът може да направи едно полезно нещо с тази находка. По кой стандарт работи тази програма, кога е била проверявана за последно и колко трансплантации от вида, който ми е нужен, са извършени тук миналата година. Поискайте сертификата, защото самата дума не струва нищо.

От ден минус седем до ден плюс тридесет

Отделенията броят времето от деня, в който се въвеждат клетките. Всичко преди него е отрицателно, всичко след него е положително, а формата на месеца е почти навсякъде една и съща.

За семействата е трудно, че тежките дни идват след трансплантацията, а не преди нея. Казването на това предварително премахва голяма част от ненужната тревога на деветия ден.

Устата и най-евтиното нещо в отделението

Когато бивши пациенти след трансплантация бъдат попитани какво помнят, повечето казват устата. Мукозитът означава разрушаване на лигавицата на устата и червата под действието на кондициониращото лекарство, а в най-тежката си форма спира хората да се хранят, да пият и да говорят за цяла седмица.

Преглед на Cochrane разглежда задържането на парченца лед в устата по време на вливането на кондициониращото лекарство. При възрастни, получаващи високодозов мелфалан преди трансплантация, оралната криотерапия намалява тежкия орален мукозит с относителен риск 0,38, а броят пациенти, които трябва да бъдат лекувани, за да се избегне един случай, е 4. Един на всеки четирима пациенти е спестен от най-тежкото, с помощта на лед. Механизмът е прост, тъй като студът свива кръвоносните съдове в устата и по-малко от лекарството достига лигавицата през минутите, в които то циркулира в пиковата си концентрация.

Попитайте дали отделението прави това. Програма, която никога не е чувала за това, ви казва нещо за това колко внимателно следи литературата за поддържащи грижи, а отговорът отнема две секунди.

Наред с това обичайните мерки тежат повече, отколкото звучат. Изплакване на устата по няколко пъти на ден, мека четка, която се използва дори когато боли, и силно обезболяване, давано правилно, в дози, съответстващи на болката, защото пациент, който не може да преглътне собствената си слюнка, не е адекватно лекуван с парацетамол.

Срещу какво се защитава отделението

След алогенна трансплантация идват три вълни от инфекции в предвидим ред и отделението е изградено около това да знае в коя вълна се намира. Първият месец принадлежи на бактериите и на дрождите, подхранвани от централния катетър и от разрушената чревна лигавица, докато месеци от първи до шести принадлежат на вирусите и на плесените, след като неутрофилите са се върнали, но новата имунна система все още е незряла и имуносупресивните лекарства я потискат. След шестия месец, и особено когато се е развила хронична реакция на присадката срещу приемника, рискът идва от капсулирани бактерии и от инфекциите, които здравите хора преодоляват без проблем. Всяка вълна има своя профилактика. Отделение, което дава на всички един и същ антибиотик, независимо къде се намират в тази последователност, всъщност не работи по протокол, затова попитайте кои микроорганизми вижда най-често и с какво ги лекува, защото местните модели на резистентност винаги надделяват над всеки учебник.

Цитомегаловирус и какво се промени

Цитомегаловирусът стои в латентно състояние при повечето възрастни и се реактивира, когато имунната система е потисната. Преди се е овладявал чрез изследване на кръвта два пъти седмично и лечение, когато вирусът се появи, което означава даване на лекарства, увреждащи бъбреците и костния мозък, на пациенти, които вече имат ниски кръвни показатели.

Рандомизирано проучване с 495 пациенти изпитва профилактично лекарство, давано от самото начало, без да се чака появата на вируса. Клинично значима цитомегаловирусна инфекция до 24-та седмица е настъпила при 37,5 процента от пациентите на летермовир срещу 60,6 процента на плацебо. Това е преминаване от лечение на проблема към неговото предотвратяване и е една от по-ясните причини резултатите от трансплантациите да се подобряват, без нищо да се е променило в самата трансплантация.

Кръвната банка зад леглото

Пациентите след трансплантация използват повече кръвни продукти от почти всеки друг пациент в болницата, а лабораторията, която ги осигурява, върши нещо по-сложно от определяне на кръвна група.

Нищо от това не се вижда от леглото. Всичко от това се проваля безшумно, когато една болница води трансплантационна програма без трансфузионна лаборатория, изградена за нея.

Какво всъщност може да направи едно семейство

Семействата идват с очакването да бъдат отпратени. По-голямата част от онова, което помага, им е достъпна, а една част от него е била проверена в рандомизирано проучване.

Тук приемайте болногледача като втория пациент. Отделенията, които го казват на глас, обикновено се справят добре и с останалото.

Как става без стаята

Някои трансплантации вече не се нуждаят от четири седмици зад затворена врата, а разликата е какъв вид трансплантация е.

Този модел важи само за автоложната трансплантация. Алогенната трансплантация, при която донорската имунна система трябва да се наблюдава както за реакция на присадката срещу приемника, така и за инфекция, остава болнична процедура в повечето програми, а от отделение, което предлага да я проведе като еднодневна, трябва да се поиска да обясни точно как.

За международен пациент амбулаторният път е по-труден, а не по-лесен, тъй като заменя болничните нощи с болногледач, който трябва да присъства непрекъснато в непознат град.

Излизането от стаята и стоте дни на близост до болницата

Изписването изглежда като край. То действа като смяна на адреса.

Първите сто дни

Пациентите напускат стаята, щом показателите се задържат, температурата е преминала и храненето и приемът на течности са надеждни, и след това идват в клиниката всеки ден в продължение на седмица или две, два пъти седмично след това и веднъж седмично още известно време. Кръвта се проверява за кръвни показатели, бъбречна и чернодробна функция и за нивото на имуносупресивното лекарство, което се коригира постоянно. Температура у дома означава незабавно идване, а не изчакване до сутринта. При алогенна трансплантация това е и периодът, в който се появява острата реакция на присадката срещу приемника, обикновено като обрив, диария или покачващи се чернодробни показатели, а ранното ѝ разпознаване е причината посещенията в клиниката да са толкова чести. Дистанционното проследяване, след като сте се прибрали у дома, продължава в същия ритъм, но по-рядко, и не спира на стотния ден. Координаторът, който е водил приема, остава достъпен в WhatsApp, след като се върнете у дома, което спасява лекаря у дома, на когото му трябва една подробност от престоя в кратък срок.

Колко дълго трябва да останете близо до болницата

От две до шест седмици в болницата, след това още четири до осем седмици в близост до отделението при автоложна трансплантация и обикновено три месеца или повече при алогенна. Никой не определя дата на полета предварително. Годността за летене се преценява по броя на неутрофилите, по това дали всяка инфекция е отшумяла напълно и по това дали пациентът може надеждно да се храни и да пие, затова тя се решава в самата седмица. Планирайте да резервирате билет с възможност за промяна и да сгрешите с датата. Имунитетът от ваксинациите в детството се заличава от кондиционирането и целият график трябва да бъде проведен отново, като започва около шестия месец и продължава след втората година за живите ваксини, затова този график трябва да замине с пациента, изписан по дати и по ваксини, на английски език, за да може общопрактикуващ лекар навсякъде да действа по него.

Пристигане от друга държава

Трансплантацията е едно от малкото лечения, при които пътуването заради него често е правилното решение, защото тази процедура е съсредоточена в малък брой отделения, а разликата между опитно и инцидентно отделение е измерима.

Понякога трансплантацията трябва да се направи по-близо до дома. Това ви се казва ясно.

Какво определя цената

На тази страница не фигурира никаква сума, по практична причина. Ценообразуването следва продължителността на престоя и онова, което се обърка, а нито едното, нито другото може да се знае, преди хематолог да е прочел документацията.

Тази таблица се плъзга настрани на телефон. Придвижете я, за да стигнете до втората колона.

Разберете какво приема офертата за продължителността на престоя и какво се случва финансово, ако той се удължи, дали търсенето на донор и вземането на клетките са включени в нея или не, и попитайте дали посещенията в клиниката за проследяване преди заминаването са включени. Сума, която означава нещо, идва едва след като някой е прочел действителната документация, а този преглед не струва нищо.

Какво организираме

Очаквайте от два до три месеца далеч от дома, по-голямата част от които извън болничното легло, което прави практическата организация част от лечението.

Поискайте името на координатора, преди да се договаря каквото и да било. Отделение, което не може да посочи такова, вече ви е казало как ще протекат следващите три месеца.

Какво да попитате едно трансплантационно отделение

Всеки въпрос по-долу има кратък отговор. Дълъг и неясен отговор на който и да е от тях сам по себе си е отговор.

• Колко трансплантации от вида, който ми е нужен, е извършило това отделение миналата година и по кой стандарт за качество работи програмата, кога е проверявана.
• Какво е съотношението сестра към пациент в отделението през нощта и колко от тези сестри имат повече от две години опит в трансплантации.
• Звеното за събиране и обработващата лаборатория проверяват ли се като част от същата програма като отделението, или поотделно.
• Давате ли парченца лед по време на кондициониращото лекарство и каква е политиката за хранене.
• Каква антивирусна профилактика се използва срещу цитомегаловирус и дава ли се от самото начало или едва когато вирусът се появи.
• Кой отговаря за проследяването ми, след като се прибера у дома, поименно, и какво е записано в предаването на случая.

Последният въпрос има по-голямо значение от всеки от клиничните, защото именно той решава какво се случва в деветте месеца, след като всички са престанали да обръщат внимание.

Въпроси, които ни задават, ЧЗВ за трансплантационното отделение

Източници

1. Gooley TA, Chien JW, Pergam SA, et al. Reduced mortality after allogeneic hematopoietic-cell transplantation. N Engl J Med. 2010;363(22):2091-2101.
2. Schlesinger A, Paul M, Gafter-Gvili A, et al. Infection-control interventions for cancer patients after chemotherapy, a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2009;9(2):97-107.
3. Ball S, Brown TJ, Das A, et al. Effect of neutropenic diet on infection rates in cancer patients with neutropenia, a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Oncol. 2019;42(3):270-274.
4. Riley P, Glenny AM, Worthington HV, et al. Interventions for preventing oral mucositis in patients with cancer receiving treatment, oral cryotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(12):CD011552.
5. Marty FM, Ljungman P, Chemaly RF, et al. Letermovir prophylaxis for cytomegalovirus in hematopoietic-cell transplantation. N Engl J Med. 2017;377(25):2433-2444.
6. Gratwohl A, Brand R, McGrath E, et al. Use of the quality management system JACIE and outcome after hematopoietic stem cell transplantation. Haematologica. 2014;99(5):908-915.
7. Tan XN, Yew CY, Ragg SJ, et al. Outpatient autologous stem cell transplantation in Royal Hobart Hospital, Tasmania, a single-centre, retrospective review in the Australian setting. Intern Med J. 2022;52(7):1242-1250.
8. El-Jawahri A, Jacobs JM, Nelson AM, et al. Multimodal psychosocial intervention for family caregivers of patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation, a randomized clinical trial. Cancer. 2020;126(8):1758-1765.