Педиатрична лъчетерапия - лъчелечение при деца

Всяко правило в лъчетерапията при деца води до една цел. Най-ниската доза, която лекува, в най-малкия обем и нищо повече.

Мозъкът, костите, жлезите и сърцето на детето още растат, а лъчение, което възрастният би понесъл без последствия, може да промени ръста, хормоните, слуха или училищните резултати на детето за цял живот. Затова педиатричната лъчетерапия следва различни правила, провежда се от екипи, които лекуват деца всеки ден, и се проследява десетилетия след това. Правилата работят. Сред 34 033 преживели детски рак смъртните случаи през петнадесетте години след петгодишния праг са намалели от 12,4 процента при деца, лекувани в началото на 70-те години, до 6,0 процента при лекуваните през 90-те години, а по-ниските дози лъчение са голяма част от причината.

Какво прави лъчетерапията различна при дете

Лъчението прави същото при дете, както при възрастен. То уврежда ДНК на делящите се клетки, а туморните клетки се делят най-бързо. Разликата е в тъканта около тумора. Мозъкът на шестгодишно дете все още изгражда връзките за четене и смятане, растежните зони на гръбнака и крайниците са още отворени, щитовидната жлеза, хипофизата и яйчниците или тестисите още се формират и всяко от тях също е изградено от делящи се клетки. Доза, която оставя мозъка на възрастния непроменен, може да струва на малкото дете точки от коефициента на интелигентност всяка година в продължение на десетилетие, а доза към гръбнака, която възрастният не би усетил, може да скъси крайния ръст на детето с няколко сантиметра.

От това следват четири правила. Лекарите прилагат най-ниската доза, за която проучванията са показали, че лекува, и са прекарали четиридесет години в търсене колко ниско може да се слезе. Те очертават най-малкия обем, който съдържа тумора и вероятното му разпространение, на ЯМР, до милиметър. Запазват лъчетерапията за тумори, с които химиотерапията или операцията не могат да се справят сами, затова децата с левкемия, които някога почти всички са били облъчвани, днес рядко са. А когато възрастта на детето и туморът поставят мозъка или гръбнака в полето на лъчите, протонната терапия, която спира на определена дълбочина и щади тъканта зад мишената, се обсъжда преди рентгеновите лъчи.

Кои тумори, кои схеми

С всяко десетилетие се облъчват по-малко деца

Черепното облъчване при остра лимфобластна левкемия е намаляло от 85 процента от децата през 70-те години до 19 процента през 90-те години, коремното облъчване при тумор на Вилмс от 78 на 43 процента, а гръдното облъчване при лимфом на Ходжкин от 87 на 61 процента. Armstrong и колеги, N Engl J Med, 2016.

Туморите, които все още се нуждаят от лъчетерапия, и схемите, използвани за тях, идват от кооперативни изследователски групи в Северна Америка и Европа, които лекуват хиляди деца по общи протоколи. Таблицата дава най-честите.

Тази таблица се плъзга настрани при тесен екран. Плъзнете или издърпайте, за да видите всички колони.

Какво показват дългосрочните проучвания

Понижаване на дозата без загуба на излекуването

Медулобластом, най-честият злокачествен мозъчен тумор в детска възраст

Облъчването на целия мозък и гръбначен стълб при медулобластом някога е използвало 36 грея, а Packer и колеги попитаха дали 23,4 грея с химиотерапия ще излекуват също толкова деца, което беше истински риск при рак, който убива, когато се върне.

81 процента без заболяване, 86 процента живи на пет години

Сред 379 деца на възраст от 3 до 21 години със среден риск медулобластом, лекувани с 23,4 грея към мозъка и гръбначния стълб, допълнително облъчване на туморното ложе и химиотерапия. Възрастта, полът и химиотерапевтичната схема не промениха резултата. Packer и колеги, J Clin Oncol, 2006.

Какво все пак струва по-ниската доза

Интелигентност и училищни умения

Дори при 23,4 грея мозъкът плаща цена. Mulhern и колеги изследваха 111 деца с медулобластом многократно в продължение на до шест години след диагнозата.

1,59 точки от коефициента на интелигентност годишно

Средният спад на коефициента на интелигентност, като четенето спада с 2,95, а правописът с 2,94 точки годишно, след адаптирана към риска лъчетерапия при медулобластом. Децата под 7 години при диагнозата и тези с по-висока доза губеха най-много. Ниската възраст беше най-силният рисков фактор. Mulhern и колеги, J Clin Oncol, 2005.

Къде протоните правят измерима разлика

Един и същ протокол, два вида лъчи

Kahalley и колеги проследиха 79 деца с медулобластом, лекувани по същите протоколи и със същата доза, 37 с протони и 42 с рентгенови лъчи, средно 4,3 години.

Стабилен коефициент на интелигентност при протони, спад при рентгенови лъчи

Протонната група запази стабилни общия коефициент на интелигентност, перцептивното мислене и работната памет, докато групата с рентгенови лъчи отбеляза спад в общия коефициент на интелигентност, работната памет и скоростта на обработка. Скоростта на обработка спадна и в двете групи. Kahalley и колеги, J Clin Oncol, 2020.

Дългият поглед, тридесет години по-късно

Защо проследяването никога не свършва

Проучването Childhood Cancer Survivor Study проследява хора, лекувани от рак преди 21-годишна възраст в Съединените щати и Канада. Днешните дози дължат размера си на него.

62,3 процента имаха хронично състояние, 27,5 процента тежко такова

Сред 10 397 възрастни преживели, лекувани между 1970 и 1986 година, в сравнение с техните братя и сестри. Тридесет години след диагнозата кумулативната стойност достигна 73,4 процента. Oeffinger и колеги, N Engl J Med, 2006. По-късният анализ на Armstrong и колеги показа, че децата, лекувани през 90-те години с по-ниски дози, умират от късни ефекти далеч по-рядко.

Как да се четат тези числа

Две от тези проучвания описват деца, лекувани през 70-те и 80-те години на миналия век с дози и обеми, които днес не се използват в нито един протокол, а намаляването на късните смъртни случаи през десетилетията е мярката за това какво се е променило. Нито едно от тях не описва едно конкретно дете. Родител, който ги чете, трябва да запомни три неща. Лъчетерапията излекува повечето деца, които се нуждаят от нея. Лекарите поддържат дозата толкова ниска, колкото излекуването позволява, по причини, които проучванията правят ясни. И дете, което е преминало през нея, се нуждае от план за проследяване за цял живот.

Как детето лежи неподвижно, от игра до анестезия

Планът за лъчетерапия е точен до милиметър или два, а дете, което се движи толкова, получава дозата на грешното място. Как екипът постига детето да лежи неподвижно зависи повече от възрастта и характера, отколкото от нещо медицинско.

• Деца на около шест години и повече обикновено се справят в будно състояние. Специалист по игрова подготовка обяснява апарата с модел или кукла, детето посещава залата и ляга на масата преди първата сесия, а по време на лечението на екран или през очила върви любимо анимационно филмче. Маската, оформена от топла пластмаса, се украсява от детето, преди да се втвърди
• Децата под около пет години и по-големите деца, които не се справят, получават кратка обща анестезия за всяка сесия, приложена от детски анестезиолог с пропофол през малък венозен път, който остава на място за целия курс. Детето спи 20 до 30 минути, събужда се в стая за събуждане с родител и се храни и играе в рамките на час
• Ежедневната анестезия означава ежедневно гладуване, което при малко дете се планира с точност до часа, като най-ранният сутрешен час се дава на най-малките пациенти, за да не гладува никой дълго
• Родител остава в залата, докато детето заспи, и е до леглото, когато детето се събуди. По време на самото облъчване всички напускат залата, а персоналът наблюдава с камера
• Много деца, които започват с анестезия, се справят будни към третата или четвъртата седмица, когато рутината стане позната, и екипът опитва това, когато детето е готово

Курс на лечение, ден по ден

1. Консултация. Лъчетерапевтът онколог, детският онколог и, при мозъчни тумори, неврохирургът съгласуват дозата и обема според протокола, по който е детето. Родителите чуват какво лечението ще направи и какво не, а детето чува честен вариант, подходящ за възрастта му.
2. Подготовка. Кръвни изследвания, слухов тест, ако е прилаган цисплатин, изходни стойности за растеж и хормони и изходна невропсихологична оценка за всяко дете, чийто мозък ще бъде в полето на лъчите, за да могат по-късните промени да се измерват спрямо нея.
3. Маска и планиращо скениране. Компютърна томография в позицията за лечение, слята с ЯМР, под анестезия, ако детето се нуждае от нея. Лекарят очертава мишената и всяка растяща структура за защита, а физикът изгражда плана в рамките на три до седем работни дни.
4. Сесии. Един и същ час всеки ден, един и същ персонал, една и съща рутина. Таблица със стикери, мънисто за всяка сесия или обратно броене на стената, защото децата се справят по-добре, когато могат да видят края.
5. Седмичен преглед. Тегло, кръвни показатели, кожа, апетит, сън и настроение. Химиотерапията, прилагана успоредно, се съгласува с екипа по детска онкология на същото място.
6. Последен ден. Звънец, който да се удари, сертификат и обобщение на лечението, което семейството ще пази до края на живота на детето.

Странични ефекти сега и странични ефекти по-късно

Тази таблица се плъзга настрани при тесен екран. Плъзнете или издърпайте, за да видите всички колони.

Когато планът се промени

Детските протоколи вървят по календар и лъчетерапията има своето място в него. Инфекция на дихателните пътища, повишена температура по време на химиотерапия или ниски кръвни показатели могат да отместят това място с дни, а вече започнат курс продължава въпреки лека болест, освен ако детето не е достатъчно зле, за да бъде прието в болница. Когато детето е прието, ежедневната сесия продължава от отделението. Понякога анестезията трябва да се коригира или, при дете, което е станало тревожно, да се въведе отново. ЯМР, направен за планиране, понякога показва повече или по-малко тумор от насочващото изследване и обемът се преначертава преди първата сесия, а не след нея. Всичко това се случва в една сграда, защото отделението по детска онкология, анестезиологичният екип и отделението по лъчетерапия в Biruni Hospital се намират на едно място, а решение, което изисква трима специалисти, се взема на една среща в същия ден.

Седмици в Истанбул, цена и семейството

Продължителността на престоя зависи от тумора.

От една до осем седмици, според тумора

Туморът на Вилмс изисква една до две седмици, включително планирането. Лимфомът на Ходжкин изисква три до четири. Саркомите изискват пет до седем. Мозъчният тумор изисква седем до осем, а децата, които получават химиотерапия през същите седмици, остават и заради химиотерапевтичния календар. Дете под анестезия не добавя дни, а само часове.

Продължителността на престоя следва от таблицата по-горе. Цената зависи от броя на сесиите, дали е нужна анестезия всеки ден, планиращата образна диагностика, маската, изходните изследвания, химиотерапията, прилагана успоредно, и евентуален болничен престой. Ежедневната анестезия отличава курса на малкото дете от този на по-голямото, тъй като всяка сесия изисква анестезиолог, медицинска сестра и легло за събуждане. Публикуваните пакети за деца в Истанбул покриват консултацията, планирането, всички сесии, седмичните прегледи, преводач и трансфери, а изключват химиотерапевтичните лекарства, в някои случаи анестезията, хотела и полетите, затова попитайте дали анестезията е включена в сумата. Офертата следва след преглед на протокола и образите от лекаря, а този преглед е безплатен.

Семействата остават заедно. Апартамент близо до болницата за двама родители и братя и сестри работи по-добре от хотелска стая в продължение на шест седмици и офисът за международни пациенти го организира, заедно с летищните трансфери, ежедневните превози и писмото покана, което се изпраща с потвърждението на часа десет дни преди пътуването, назовавайки болницата и лекуващия лекар и посочвайки продължителността на лечението за визата. Един координатор води случая от първото съобщение, на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски или испански, или чрез преводач, а на дете, което не говори нито един от тези езици, помага специалист по игрова подготовка, за когото езикът има по-малко значение. И двамата родители могат да присъстват на консултациите. Ако детето бъде прието, единият родител спи в стаята. Налични са халал, вегетариански и диабетични храни, има молитвена стая на място, а жена лекар може да бъде поискана още при първото писмо.

След като се приберете у дома, през следващите тридесет години

Обобщението на лечението е най-важният документ, който детето някога ще притежава

То посочва тумора, дозата към всеки орган, който е бил в или близо до полето на лъчите, датите, техниката и приложената химиотерапия. Всеки лекар, който вижда детето през следващите тридесет години, се нуждае от него, от педиатъра, който измерва ръста, до кардиолога, който проверява сърцето, и семейството трябва да пази копие на две места.

Педиатрична лъчетерапия - лъчелечение при деца, често задавани въпроси