Премахване на колоректални полипи

Ракът на дебелото черво почти винаги започва като полип. Премахването на полипа е начинът ракът да бъде предотвратен.

В заключението от вашата колоноскопия е описан полип. Възможно е да е бил твърде голям, за да бъде отстранен в същия ден, възможно е хирург да е споменал премахване на част от червото, а е възможно още да не сте правили колоноскопия и да искате всичко открито да бъде овладяно по време на едно посещение. Прогнозата е добра. В National Polyp Study, публикувано в New England Journal of Medicine през 2012 г., 2602 души с премахнати аденоми са проследени средно 15,8 години, а смъртните случаи от рак на дебелото черво са с 53 процента по-малко от очакваното. Почти всички полипи се отстраняват през колоноскопа без разрез на кожата, включително плоските с ширина над 20 милиметра. По-нататък са описани техниката, подходяща за всеки размер, рисковете с техните числа, резултатът от хистологията, контролната колоноскопия и въпросът, който пътуващите задават първи, а именно кога е безопасно да се качат на самолет за дома.

Защо да се премахва полип, който не причинява оплаквания?

Колоректалните полипи израстват от вътрешната лигавица на дебелото черво. Повечето не създават проблеми. Причината такъв полип все пак да бъде премахнат е в това, в което може да се превърне след десет години. Превръщането на малък аденом в рак отнема десетилетие или повече в типичния случай и през цялото това време образуванието е достъпно за колоноскоп.

Нито един друг рак не дава такава възможност. Тук предраковият стадий е видим. Той се отстранява по време на същото изследване, което го е открило, а след това лабораторията казва точно какво е представлявал.

Полипите рядко се проявяват. Някои кървят, а голям полип в ректума може да причини слуз или промяна в ритъма на изхождане, но типичният полип се открива при скринингова колоноскопия или след положителен тест на изпражненията при човек, който се чувства добре.

Кои полипи преминават в рак?

Две групи носят риска.

Аденомите са честата група и патолозите ги описват като тубуларни, тубуловилозни или вилозни, с ниска или висока степен на дисплазия, което е думата за това колко необичайно изглеждат клетките. Приседналите назъбени (серейтед) лезии образуват втората група. Плоски, бледи, покрити със слузна шапка и разположени предимно в дясната половина на дебелото черво, те лесно се пропускат, а изследователите ги смятат за отговорни за значителна част от раковите заболявания, които се появяват между две колоноскопии. Малките хиперпластични полипи в ректума и долната част на дебелото черво не принадлежат към нито една от двете групи и не носят реален риск, но тъй като никой не може да бъде сигурен за вида само на око, всеки отстранен полип отива за хистологично изследване.

Размерът и формата имат също толкова значение, колкото и видът. Под 5 милиметра рак в полип е почти непознат. Всичко над 20 милиметра изисква внимателен оглед на повърхността, преди да се реши как да бъде отстранено. Формата определя инструмента. Някои полипи висят на краче като гъба, което лекарите наричат педункулирани. Други са разположени на широка основа и се наричат приседнали. А трети се разстилат настрани по стената като килим, високи само милиметър или два, и те са най-трудни за откриване и за отстраняване.

Как се премахва полип?

Техниката следва размера на полипа, а ръководството от 2024 г. на Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE) описва техниката размер по размер.

Един ред от това ръководство коригира нещо, което много сайтове още повтарят. ESGE не препоръчва премахване на полипи с биопсични щипки, малките клещи, използвани за вземане на проби, защото те твърде често оставят тъкан от полипа.

Полипите с краче изискват собствен метод. Примката се затваря около крачето и токът запечатва захранващия го съд, а когато крачето е дебело, ендоскопистът първо поставя около него клипс или отделяема лигатура, за да предотврати кървене.

Какво става, ако полипът е голям, плосък или е оставен на място?

Второто мнение има най-голямо значение при големите полипи. На много от хората, които ни пишат, е било казано, че полип от 25, 30 или 40 милиметра не може да бъде отстранен в тяхното местно отделение и че следващата стъпка е операция за премахване на част от червото. Когато повърхността не показва признаци на рак, ESGE препоръчва EMR като лечение. Операцията остава в резерв.

Ендоскопска мукозна резекция

Първо идва течността. Оцветена в синьо, за да могат слоевете да се различават, тя се инжектира под полипа, където повдига образуванието далеч от мускулния слой на чревната стена и оставя предпазна възглавница под мястото, където ще бъде направен срезът. След това примката обхваща полипа на едно парче, когато той се побира в нея, и на няколко припокриващи се парчета, когато не се побира. Две стъпки от ръководството от 2024 г. имат значение за резултата. След отстраняване на части ръбът на раната се обработва с върха на примката при мек коагулационен ток, което унищожава всеки невидим остатък и намалява вероятността полипът да израсне отново. А след EMR в дясното дебело черво раната се затваря с клипси, за да се намали рискът от отложено кървене. Накрая се поставя малка татуировка със стерилно мастило на няколко сантиметра встрани. Тя маркира мястото за контролната колоноскопия и за всеки хирург, на когото може да се наложи да открие това място отвън, от страната на коремната кухина.

Ендоскопска субмукозна дисекция

ESD използва мъничък електрически нож, за да среже около полипа, а после и под него, така че дори много голяма лезия излиза като едно парче с чисти ръбове за патолога. Това струва време, в някои случаи от два до четири часа, и носи по-висок риск от перфорация. ESGE предлага този метод за подбрани големи полипи в центрове с голям обем работа и препоръчва техника на едно парче като ESD винаги когато повърхностният рисунък поражда съмнение за ранен рак, който достига само горната част на субмукозата.

Кога операцията е правилният отговор

Дълбока инвазия, видима в повърхностния рисунък. Полип, който не се повдига при инжектиране на течност, което е признак, че е свързан с мускулния слой. Разрастване около отвора на апендикса или разположение, в което ендоскоп не може да работи. При тези случаи правилната операция е резекция на черво през малки разрези, а прегледът на вашите снимки ще го каже ясно.

Как се подготвяте?

Чистото черво е най-важният фактор, който зависи от вас. Плоските полипи се крият под слой остатъци и отстраняване, планирано за една сесия, се превръща в две, когато ендоскопистът не вижда.

• Три дни по-рано преминете към диета с малко фибри. Без семена, ядки, пълнозърнести храни, сурови зеленчуци или кори от плодове.
• В деня преди процедурата само бистри течности след лека закуска, а вечерта първата половина от разслабителното.
• Сутринта втората половина от разслабителното, изпита най-малко два часа преди процедурата. След това нищо през устата.

Разделянето на разслабителното на две почиства дясната половина на дебелото черво далеч по-добре, отколкото ако се изпие цялото предната вечер. Оттам идва и ранното ставане.

Кръворазреждащите лекарства изискват план, направен поне десет дни предварително. Ръководството от 2021 г. на Британското дружество по гастроентерология и ESGE, публикувано в Gut, причислява полипектомията към процедурите с висок риск. Аспиринът продължава. Клопидогрел, прасугрел и тикагрелор се спират седем дни по-рано, варфарин се спира пет дни по-рано, а апиксабан, ривароксабан, дабигатран и едоксабан се спират три дни по-рано, като всяко от тях само след съгласие на лекаря, който го е предписал. Кога да се възобновят има също толкова значение и ендоскопистът записва датата в епикризата ви според размера на раната. Всеки с коронарен стент, механична сърдечна клапа или скорошен тромб трябва да повдигне този въпрос още в първото съобщение, тъй като най-безопасният план понякога означава мостово лечение с инжекции, а понякога означава отлагане.

Таблетките с желязо се спират седмица по-рано, защото оцветяват червото в черно. Този, който води вашия диабет, коригира лекарствата за деня с бистри течности.

Какво се случва в деня на процедурата?

Премахването се извършва по време на колоноскопия, под същата седация. Частните болници в Турция описват седацията с пропофол, провеждана от анестезиологичен екип, като стандарт за това и вие спите от първата до последната минута.

Вашият ендоскопист придвижва ендоскопа до далечния край на дебелото черво и оглежда на връщане. Добре оборудваните отделения разширяват червото с въглероден диоксид вместо с въздух, защото тялото го поема бързо и спазмите след това са далеч по-слаби. Всеки полип се промива, изследва се с увеличение и филтрирана светлина, за да се прецени видът му и дали изглежда безопасен за отстраняване, след това при нужда се повдига, обхваща се с примка и се изважда през ендоскопа или в малка мрежичка, така че лабораторията да получи целия материал. Колоноскопия с два или три малки полипа отнема 30 до 45 минути. Една голяма EMR може да отнеме 90.

Не усещате нищо от самото премахване. Чревната лигавица няма нерви за болка при срязване или топлина.

След това почивате час или два. Газовете излизат. Хапвате леко. При само малки полипи си тръгвате същия ден. След голяма EMR или ESD пакетите, публикувани от турските болници, включват една нощ в болница за наблюдение, а в Biruni Hospital пациентската стая има легло за вашия придружител.

Какво може да се обърка и колко често?

Рискът расте с размера на полипа. Обобщените числа по-долу идват от мета-анализ от 2016 г. на 21 популационни проучвания в American Journal of Gastroenterology, който преброява събитията в рамките на 30 дни след колоноскопия в цели популации, а не само в експертни центрове.

През двете седмици след премахването ни се обадете или отидете в спешно отделение при кървене над няколко лъжици, съсиреци, коремна болка, която не отминава с изпускане на газове, температура или световъртеж при изправяне.

Какво ще покаже хистологичният резултат?

Хистологичните резултати за полипи идват за три до седем работни дни и попадат в една от четири групи.

1. Без риск. Хиперпластичен или възпалителен полип. Нищо повече.
2. Аденом с нисък риск или малка назъбена лезия. Напълно отстранен. Връщане към рутинен скрининг.
3. Напреднал полип. 10 mm или повече, дисплазия от висока степен или пет и повече аденома. Отстранен и излекуван, с колоноскопия след три години.
4. Рак в полипа. Среща се рядко и е обяснен по-долу.

Четвъртата група плаши хората повече, отколкото би трябвало. Когато ракът е ограничен в полипа, отстраняването през ендоскопа понякога е цялото лечение. Патолозите търсят пет неща, а именно чист ръб от поне един милиметър, инвазия под един милиметър в субмукозата, добре или умерено диференцирани клетки, липса на тумор в кръвоносни или лимфни съдове и липса на пъпкуване на туморни клетки по ръба. Полип, който отговаря и на петте, носи много малка вероятност за разпространение към лимфните възли и съветът е само близко проследяване, докато неизпълнението дори на едно от тях открива разговор за премахване на този участък от червото заедно с неговите лимфни възли, в повечето случаи чрез операция през малки разрези. В Biruni Hospital тази операция, както и химиотерапия или лъчелечение, ако крайният стадий го налага, се провеждат на същото място от екипа, който вече разполага с вашите препарати и образи. Ако предпочитате да се лекувате у дома, си тръгвате с хистологичния резултат, снимките, разположението на татуировката и писмо до вашия хирург.

Колко дълго трябва да останете и кога можете да летите?

Продължителността на пътуването зависи от едно нещо, размера на раната, която полипът оставя в чревната стена.

След малки полипи

Отстраняването със студена бримка почти не оставя рана. Планирайте три нощувки. Една за пристигане и подготовка на червото, една след процедурата, една резервна. Летите на четвъртия ден. Отстраняването с гореща бримка на полип между 10 и 19 милиметра заслужава още няколко дни в близост до болницата.

След EMR или ESD на голям полип

Тук съветът се променя. Отложеното кървене остава възможно в продължение на две седмици, а информационните материали при изписване от ендоскопски отделения, включително тези на Националната здравна служба в Обединеното кралство, съветват да не се лети 14 дни след EMR. Причината няма нищо общо с налягането в кабината. Кървене, което започне над океана или в град без ендоскопска служба, просто се лекува по-трудно от кървене, което започва на двайсет минути от отделението, направило раната. Затова планирайте 10 до 14 нощувки в Истанбул. Прекарвате почти всички от тях като обикновен посетител с телефонен номер в джоба, разхождате се, храните се нормално и държите хотела на кратко разстояние с такси от болницата, като алкохолът и много тежките ястия остават за втората седмица. Вашият ендоскопист записва датата за летене в епикризата според размера на раната и дали са поставени клипси. Авиокомпаниите и застрахователите приемат този документ.

След като се приберете у дома, избягвайте вдигане на тежко и усилени физически натоварвания, докато изтекат двете седмици, пийте алкохол умерено и възобновете кръворазреждащите лекарства на дадената ви дата.

Кога е следващата колоноскопия?

Проследяването след премахване на полип следва ръководството на ESGE от 2020 г. и за повечето хора датата е успокоително далеч.

Нито едно от тези изследвания не трябва да се прави в Истанбул. Във вашето заключение е посочен интервалът, така че всяко компетентно отделение близо до вас може да продължи, а татуировката им показва къде да гледат.

Какво определя цената?

Никой не може да назове една цена за тази процедура и тази страница не посочва такава, защото общата сума зависи от находки, които никой не знае, докато ендоскопът не е вътре.

Първо се броят полипите, после се измерват. Отстраняването със студена бримка добавя малко към колоноскопията, докато EMR добавя течността за инжектиране, примките, клипсите за затваряне на раната, всяко от тях изделие за еднократна употреба, и час допълнително процедурно и анестезиологично време. ESD струва още повече заради ножа, продължителността и нощта в болница. Лабораториите таксуват за всяка проба, затова пет полипа в пет съда струват повече от един. Вашето собствено здраве също добавя пера, като консултация с анестезиолог и ЕКГ за всеки със сърдечно или белодробно заболяване, или курс мостови инжекции, когато кръворазреждащо лекарство трябва да бъде спряно около процедурата. Публикуваните пакети на турските болници и агенции за медицински туризъм за колоноскопия с премахване на полип покриват консултацията, процедурата, седацията, нощ в болница, когато такава е планирана, престоя на придружител, преводач и трансфери. Те не включват самолетни билети, застраховка, допълнителни хотелски нощувки, повторна процедура при кървене и операция, ако хистологията я налага.

Четири въпроса правят една оферта разбираема.

• Предполага ли проста полипектомия или EMR
• Колко клипси са включени
• Включена ли е хистологията в сумата и за колко проби
• Какво се случва с общата сума, ако е необходима втора сесия

Първо изпратете заключението и снимките. Офертата след прегледа ще бъде изградена върху вашия полип.

Кой се грижи за практическата страна?

Biruni Hospital осигурява на всеки международен пациент един координатор, от първото съобщение до изписването, и този човек остава на същия номер в WhatsApp, след като си заминете, където ще пристигнат хистологичният резултат и всеки въпрос за кървене.

Служителите в международния екип говорят английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и привличат преводачи за други езици. Това ще ви е нужно за разговора за информирано съгласие, в който ендоскопистът обяснява какво ще бъде направено, ако полипът се окаже по-голям от очакваното. Пътувайте с един възрастен придружител, тъй като седацията го прави правило. Офисът резервира хотела за двама ви, организира колите от летището и между хотела и болницата и, ако консулство поиска документи, изпраща потвърждение за час и покана, в която са посочени болницата и лекарят, около десет дни преди заминаването. Кажете ни предварително, ако желаете лекар жена, и отделението ще го уреди там, където графикът позволява. Болничната храна може да бъде халал, вегетарианска или диабетична при заявка. На място има молитвена стая.

Често задавани въпроси за премахване на колоректални полипи