PRRT, пептид рецепторната радионуклидна терапия, лекува невроендокринни тумори с разсейки, като доставя лъчение от лутеций-177 през соматостатиновите рецептори върху туморните клетки с помощта на Lu-177 DOTATATE (Lutathera). Правят се четири инфузии през осем седмици, след като Ga-68 DOTATATE PET потвърди наличието на рецепторите. Нашият екип по нуклеарна медицина планира всеки цикъл около вашите соматостатинови инжекции и продължава да ви проследява, след като се приберете у дома.
За това отделение
Нуклеарна медицина
Повечето невроендокринни тумори носят рецептори за хормона соматостатин. PRRT използва тези рецептори, за да достави лъчение отвътре.
PRRT, пептид рецепторната радионуклидна терапия, лекува невроендокринни тумори, които са се разпространили или не могат да бъдат отстранени, като свързва пептид, подобен на соматостатин, с радиоактивния метал лутеций-177 в лекарството Lu-177 DOTATATE, продавано като Lutathera. Пептидът намира соматостатиновите рецептори върху туморните клетки, а лутецият ги облъчва през следващите дни. Един курс включва четири инфузии през осем седмици. В проучването NETTER-1 при тумори на средното черво, които прогресират на стандартно лечение, 65,2 процента от пациентите на PRRT са били живи без прогресия на 20-ия месец срещу 10,8 процента при високодозов октреотид (Strosberg и колеги, New England Journal of Medicine, 2017). Като първо лечение при тумори степен 2 и 3 терапията удължава медианата на преживяемостта без прогресия от 8,5 на 22,8 месеца (Singh и колеги, Lancet, 2024). Първо Ga-68 DOTATATE PET/CT потвърждава, че рецепторите са налице. Тази страница обяснява как действа PRRT, кой отговаря на условията, скенерът, който подбира пациентите, резултатите от проучванията, как протича един ден на лечение, страничните ефекти, предпазните мерки у дома, проследяването и как пациенти от чужбина организират PRRT в Biruni Hospital в Истанбул.
65,2
Процент пациенти, живи без прогресия на 20-ия месец на PRRT при тумори на средното черво, срещу 10,8 процента
22,8
Месеца медиана на преживяемостта без прогресия при PRRT на първа линия при тумори степен 2 и 3, срещу 8,5 месеца
4
Инфузии в стандартен курс, прилагани през осем седмици
Безплатно
Преглед на вашия DOTATATE PET скенер и хистология от нашия екип по нуклеарна медицина
Невроендокринните тумори произхождат от хормонопродуциращи клетки, разпръснати в червата, панкреаса и белите дробове. Повечето растат бавно и много от тях носят голям брой соматостатинови рецептори по повърхността си. PRRT използва точно това. Пептид, който имитира соматостатина, пренася лутеций-177 до рецепторите, а неговото бета лъчение, достигащо само няколко милиметра, уврежда туморните клетки отвътре.
1
Лекарството
Lu-177 DOTATATE съчетава пептида октреотат, хелатор на име DOTA, който задържа метала, и лутеций-177. Одобрен е в Европа и Съединените щати за гастроентеропанкреасни невроендокринни тумори.
Тумори, лекувани с PRRT
Тумор
Произход
Доказателства
Невроендокринен тумор на средното черво
Тънко черво, апендикс, дясно дебело черво
Рандомизирано проучване, NETTER-1
Невроендокринен тумор на панкреаса
Панкреас
Големи серии, включително NETTER-2
Гастроентеропанкреасни тумори степен 2 и 3
Черва и панкреас
Рандомизирано проучване на първа линия, NETTER-2
Белодробен карциноид, параганглиом, феохромоцитом
Бели дробове, нервна тъкан
Серии от случаи, подбрани пациенти
Тераностика
Същият рецептор, който се вижда на DOTATATE PET скенера, става мишена на лечението. Това, което свети на скенера, е онова, до което ще достигне терапията.
Кой отговаря на условията
1
Обичайният кандидат
Пациент с високодиференциран невроендокринен тумор, който се е разпространил или не може да бъде отстранен, който расте или причинява оплаквания и който показва силно рецепторно натрупване на DOTATATE PET.
Изисквания за PRRT
Изискване
Защо
Как се проверява
Високодиференциран тумор, степен 1 до 3
Носи рецептори и отговаря на лечението
Хистология с Ki-67
Силно натрупване в соматостатиновите рецептори
Лекарството се нуждае от мишена
Ga-68 DOTATATE PET/CT
Достатъчна бъбречна функция
Лекарството се извежда през бъбреците
Кръвни изследвания, бъбречна сцинтиграфия при нужда
Достатъчни кръвни показатели и чернодробна функция
Поносимост на костния мозък и черния дроб
Кръвни изследвания
Нискодиференцираният невроендокринен карцином, който се държи по-скоро като други агресивни ракови заболявания, се лекува с химиотерапия, а не с PRRT.
Туморният борд по невроендокринни тумори разглежда всеки случай, като съпоставя PRRT с операция, насочено към черния дроб лечение, инжекции със соматостатинови аналози, таргетни лекарства като еверолимус и сунитиниб и химиотерапия.
Скенерът, който подбира пациентите
Ga-68 DOTATATE PET/CT показва къде са соматостатиновите рецептори и колко са. Натрупване, по-силно от това в нормалния черен дроб, предсказва полза от PRRT.
Krenning скор за рецепторно натрупване
Скор
Натрупване в сравнение с нормалните органи
Пригодност
1
Много ниско
Не е подходящ
2
Равно на черния дроб
Гранично
3
По-високо от черния дроб
Подходящ
4
По-високо от далака или бъбреците
Най-подходящ
Всеки значим тумор трябва да показва силно натрупване. Голямо огнище без натрупване би убягнало от лечението и тогава планът се променя.
1
FDG PET при тумори с по-висока степен
При тумори степен 2 и 3 може да се добави FDG PET скенер. Огнища, които са ярки на FDG и тъмни на DOTATATE, са по-агресивни и се нуждаят от друго лечение.
Защо рецепторът е важен
Няма ли рецептор, няма ефект.
PRRT действа толкова добре, колкото е натрупването, което постига, затова подборният скенер има голяма тежест. Тумор, чието всяко огнище свети по-ярко от черния дроб на DOTATATE PET, получава висока доза лъчение с малко попадение върху здравата тъкан, докато тумор с неравномерно или слабо натрупване получава твърде малко, за да има значение, и излага пациента на странични ефекти без голям шанс за полза. Този единствен образ, разчетен внимателно от опитни лекари, определя изхода повече от всеки друг фактор, който можем да измерим преди лечението.
Степента също има значение. По-бързо растящите тумори губят рецептори с времето.
Резултати при тумори на средното черво
Лечението с Lu-Dotatate води до значително по-дълга преживяемост без прогресия и значително по-висока честота на отговор в сравнение с високодозов октреотид LAR при пациенти с авансирали невроендокринни тумори на средното черво (Strosberg и колеги, 2017).
Финалният анализ на преживяемостта показа медиана на общата преживяемост 48,0 месеца при PRRT срещу 36,3 месеца при октреотид. Разликата от 11,7 месеца не достигна статистическа значимост, отчасти защото много пациенти от контролната група по-късно получиха PRRT, а изследователите я приеха за клинично значима (Strosberg и колеги, Lancet Oncology, 2021).
NETTER-1, 229 пациенти с прогресиращи тумори на средното черво
Показател
PRRT с октреотид
Високодозов октреотид
Живи без прогресия на 20-ия месец
65,2 процента
10,8 процента
Намаляване на тумора
18 процента
3 процента
Медиана на общата преживяемост, финален анализ
48,0 месеца
36,3 месеца
PRRT като първо лечение
1
Тумори степен 2 и 3
Туморите с по-висок Ki-67, което означава по-бързо клетъчно делене, имат по-лоша прогноза и нямаха стандартно лечение на първа линия. NETTER-2 изпита PRRT при поставяне на диагнозата в тази група.
Lu-Dotatate на първа линия заедно с октреотид LAR удължи значимо медианата на преживяемостта без прогресия с 14 месеца при пациенти с авансирали гастроентеропанкреасни невроендокринни тумори степен 2 или 3 (Singh и колеги, 2024).
NETTER-2, 226 новодиагностицирани пациенти
Показател
PRRT с октреотид
Високодозов октреотид
Медиана на преживяемостта без прогресия
22,8 месеца
8,5 месеца
Смъртни случаи, свързани с лечението
Няма
Няма
PRRT вече се смята за възможност на първа линия при тези пациенти, когато туморите им показват силно рецепторно натрупване.
2
Преди операция
При подбрани пациенти PRRT намалява туморите достатъчно, за да стане възможна операция, подход, който все още се проучва.
Ден на лечение
1
Защита на бъбреците
Инфузия с аминокиселините лизин и аргинин започва 30 минути преди лекарството и продължава около четири часа. Тя пречи на бъбреците да задържат радиоактивния пептид.
Първо се дава лекарство против гадене, тъй като аминокиселините причиняват гадене при много пациенти. Самият Lu-177 DOTATATE се влива за около 30 минути. Пациентите остават в екранирана стая, докато нивото на лъчение спадне под границата за изписване, от няколко часа до една нощ според националните правила.
Скенер в деня след инфузията показва къде е отишло лекарството и потвърждава, че е достигнало туморите.
График
Стандартен курс на PRRT
Стъпка
Време
Бележка
Спиране на дългодействащия соматостатинов аналог
4 седмици преди всеки цикъл
Краткодействащи инжекции до 24 часа преди
Ден на инфузията
Ден 1 от всеки цикъл
Аминокиселини и Lu-177 DOTATATE
Скенер след лечението
Ден 2
Изписване с предпазни мерки
Кръвни изследвания
На всеки 2 до 4 седмици
Кръвни показатели, бъбреци и черен дроб
Следващ цикъл
8 седмици по-късно
Общо четири цикъла
Инжекциите с дългодействащ октреотид или ланреотид се възобновяват след всеки цикъл и продължават и след курса.
Инжекции със соматостатинови аналози
Повечето пациенти вече получават инжекции с октреотид или ланреотид, които контролират хормоналните оплаквания и забавят растежа на тумора. Тези лекарства заемат същите рецептори, от които PRRT се нуждае.
Трябва ли да спра инжекциите с октреотид или ланреотид?
Дългодействащите инжекции се спират за около четири седмици преди всеки цикъл на PRRT, за да бъдат рецепторите свободни за радиоактивното лекарство. Пациенти със зачервяване или диария от карциноиден синдром могат да използват краткодействащи инжекции с октреотид до 24 часа преди лечението. Дългодействащата инжекция се прилага отново около ден след всеки цикъл.
Ендокринологът или онкологът, който поставя вашите инжекции у дома, съгласува времето с нас и ние изпращаме писмен график за всеки цикъл, така че нищо да не зависи от паметта.
Животът с невроендокринен тумор
Много пациенти живеят с болестта години наред. Някои десетилетия.
При повечето хора невроендокринните тумори растат бавно и дори при разсейки в черния дроб пациентите могат дълго време да работят и да живеят пълноценно. Целта на лечението е контрол, както на тумора, така и на оплаквания като зачервяване и диария, за възможно най-дълго, като всяка стъпка се избира така, че по-късните възможности да останат отворени. PRRT се вписва в този план наред с инжекциите, операцията, насоченото към черния дроб лечение и таргетните лекарства.
Странични ефекти
Гадене и повръщане в деня на лечението, предимно от инфузията с аминокиселини.
Умора и намален апетит за няколко дни.
Временно изтъняване на косата при някои пациенти, без пълна загуба на коса.
Странични ефекти и какво помага
Страничен ефект
Колко често
Какво помага
Гадене, повръщане
Често в деня на лечението
Лекарство против гадене преди инфузията
Ниски кръвни показатели
Тежки при малка част от пациентите
Кръвни изследвания, отлагане или намаляване на дозата
Промени в бъбреците
Редки при защита с аминокиселини
Проследяване на бъбречната функция
Хормонален изблик
Нечесто
Краткодействащ октреотид, допълнителни течности
При дългосрочното проследяване в NETTER-1 2 процента от пациентите, лекувани с PRRT, развиха миелодиспластичен синдром, заболяване на костния мозък, затова кръвните показатели се проследяват години наред.
1
Карциноидна криза
Рядко внезапно освобождаване на хормони причинява зачервяване, ниско кръвно налягане и свирене в гърдите по време на лечението или скоро след него. Лекува се веднага с октреотид и течности, а пациентите с висок риск получават допълнително октреотид предварително.
Предпазни мерки у дома
Радиоактивността на лутеций-177 намалява наполовина на всеки 6,7 дни и по-голямата част от лекарството напуска тялото с урината в рамките на два дни. Прости мерки пазят близките в безопасност.
1
Първата седмица
Спазвайте дистанция от деца и бременни жени, спете в отделно легло и пускайте водата в тоалетната два пъти. Пийте много течности и изпразвайте пикочния мехур често.
Обичайни предпазни мерки след всеки цикъл
Предпазна мярка
Обичайна продължителност
Бележка
Дистанция от деца и бременни жени
Около една седмица
Кратък контакт е допустим
Отделно легло
Около една седмица
Зависи от дозата и националните правила
Контрацепция
Няколко месеца след последния цикъл
За мъже и жени
Носете картата за лечение, когато пътувате, тъй като някои детектори на летищата улавят радиоактивността.
Проследяване и повторно лечение
Проследяване след PRRT
Изследване
Време
Цел
Кръвни изследвания
На всеки 2 до 4 седмици по време на лечението, след това на всеки 3 месеца
Кръвни показатели, бъбречна и чернодробна функция
КТ или ЯМР
Около 3 месеца след последния цикъл, след това редовно
Размер на тумора
DOTATATE PET/CT
При необходимост
Състояние на рецепторите преди повторно лечение
Туморите често спират да растат, вместо да се смалят драматично, а стабилното заболяване е добър резултат при невроендокринните тумори.
1
Повторно лечение
Когато тумор, който е отговорил добре, отново започне да расте след дълъг период, могат да се обмислят още два цикъла PRRT, ако кръвните показатели и бъбречната функция позволяват и рецепторите все още са налице.
Туморният борд преглежда всеки скенер и дава препоръка за следващата стъпка.
За пациенти от чужбина
Преди да пътувате
1
Продължителност на престоя и годност за полет
Всеки цикъл изисква три до пет дни в Истанбул за кръвни изследвания, инфузията, скенера след лечението и изписването. Пациентите са годни да летят след изписване, като носят радиационната карта. Четири цикъла през осем седмици означават четири кратки пътувания за около седем месеца.
Изпратете хистологичния си резултат с Ki-67, скорошен DOTATATE PET/CT или образите от него, кръвни изследвания и обобщение на проведеното дотук лечение. Ако не е правен PET, ние го организираме при пристигането ви. Между циклите кръвните изследвания се правят у дома и се изпращат при нас.
Вашият координатор
Един координатор от офиса за международни пациенти се грижи за организацията от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp, след като се приберете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици, а също организира писмо покана за виза, трансфери от летището, ежедневен транспорт и настаняване близо до болницата. Халал, вегетарианско и диабетично меню, молитвена стая на място и жена лекар при поискване, когато графикът позволява.
Цена
Какво включва офертата
Какво включва офертата за PRRT
Позиция
Включено
Остойностено отделно
Лечение
Lu-177 DOTATATE, инфузия с аминокиселини, престой в екранирана стая
Допълнителни нощувки по медицински причини
Образна диагностика
Скенер след лечението
Ga-68 DOTATATE PET/CT преди и след курса
Изследвания и преглед
Кръвни изследвания в дните на лечение, преглед от нуклеарна медицина
Инжекции със соматостатинови аналози
PRRT се остойностява на цикъл, а стандартният курс включва четири цикъла.
Сравнявайте оферти за едно и също лекарство и един и същ брой цикли и питайте дали PET скенерът и образните изследвания след лечението са включени.
Литература
Strosberg J, El-Haddad G, Wolin E, et al. Phase 3 trial of 177Lu-Dotatate for midgut neuroendocrine tumors. N Engl J Med. 2017;376(2):125-135.
Strosberg JR, Caplin ME, Kunz PL, et al. 177Lu-Dotatate plus long-acting octreotide versus high-dose long-acting octreotide in patients with midgut neuroendocrine tumours (NETTER-1). Final overall survival and long-term safety results from an open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(12):1752-1763.
Singh S, Halperin D, Myrehaug S, et al. [177Lu]Lu-DOTA-TATE plus long-acting octreotide versus high-dose long-acting octreotide for the treatment of newly diagnosed, advanced grade 2-3, well-differentiated, gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours (NETTER-2). An open-label, randomised, phase 3 study. Lancet. 2024;403(10446):2807-2817.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Prof. Dr. Özcan YILDIZ, Медицинска онкология.
