Следоперативни грижи в интензивно отделение

Двете болници имаха еднаква честота на усложнения. В едната от тях починаха двойно повече пациенти.

При 84 730 общохирургични и съдови операции в САЩ болниците с най-добра и с най-лоша смъртност имаха почти идентична честота на усложнения. Разликата беше в това какво се случва в часовете след началото на усложнението. Точно за тази работа съществува отделението за интензивно лечение.

Запазеното легло не е лоша новина

Повечето хора, които се събуждат в отделение за интензивно лечение след операция, винаги са щели да се събудят там. Някой е запазил това легло още когато операцията е била насрочена, а резервацията описва мащаба на операцията, без да носи каквато и да е присъда за това как е преминала.

Точно това разграничение се губи при превода по-често от всяка друга част на следоперативното възстановяване, защото близките чуват думите интензивно лечение и ги четат като присъда за току-що приключилата операция. Числата казват друго. В една голяма частна болница, проследена в продължение на три години, 3584 от общо 4363 приема в интензивно отделение са след планова операция и са били резервирани предварително, тоест планираният прием е повече от четири от всеки пет.

Попитайте кой от двата варианта има предвид вашият хирург. Това не променя нищо в операционната зала и променя много в начина, по който вие и близките ви ще четете първите двадесет и четири часа.

При кои операции леглото се резервира предварително

Решението зависи от два набора фактори, които се преценяват заедно.

От страна на операцията хирурзите и анестезиолозите гледат колко дълго ще бъдете под анестезия, каква кръвозагуба очакват, дали се клампира голям съд, дали единият бял дроб трябва да се колабира, за да се достигне другият, и дали планът включва отваряне на повече от една телесна кухина. Кардиохирургията, операциите на аортата, големите резекции на черен дроб и панкреас, обширните онкологични операции в корема, големите реконструкции на гръбначния стълб и трансплантациите почти винаги идват със запазено легло, както и всяка спешна коремна операция, при която публикуваните серии отчитат смъртност и честота на усложнения далеч над тези при същата процедура, извършена планово. От ваша страна всеки въпрос опира до резерв. Дали сърцето ви понася внезапно обемно натоварване, какъв дихателен капацитет имате, преди операцията да отнеме част от него, дали бъбреците ви вече работят на границата на възможностите си, дали спирате да дишате нощем и дали приемате антикоагуланти и от колко време сте ги спрели. Възрастта тежи по-малко, отколкото хората предполагат. Поносимостта към физическо натоварване тежи повече и затова анестезиологът пита какво можете да изкачите, преди да попита колко тежите.

Крехък седемдесет и пет годишен пациент с операция на херния получава резервирано легло. Здрав петдесетгодишен пациент с далеч по-голяма операция не получава.

Първата нощ, стъпка по стъпка

По-долу е последователност, която е почти универсална за хирургичните интензивни отделения, независимо каква е била операцията.

1. Пристигате от операционната зала с анестезиолога, който предава случая на екипа по интензивно лечение до леглото. Това предаване обхваща какво е направено, какво е било трудно, какво е приложено и за какво да се следи. Отнема няколко минути и е най-важният разговор за нощта.
2. Първият пълен набор от стойности влиза в картона. Кръвно налягане, сърдечен ритъм, кислородна сатурация, дихателна честота, температура, диуреза и кръвни изследвания, взети от артериалния катетър, за да не се търси вена всеки път.
3. Затоплят ви. Операционните зали са студени, а премръзналият пациент кърви повече, трепери и изразходва кислород, който сърцето предпочита да запази. Затоплящо одеяло се поставя и остава, докато температурата ви се нормализира.
4. Обезболяването се изгражда като план за целия престой. В зависимост от операцията това означава епидурален катетър, катетър за нервен блок, помпа, която вие управлявате сами, или планирана комбинация. Никой не очаква да молите за това.
5. Въпросът за апарата за дишане получава отговор. Някои хора се събуждат и дихателната тръба се маха в рамките на час. Други се държат приспани и на апарат до сутринта, което е преценка за безопасност, направена от анестезиолога.
6. Сядате. Често още същата нощ, обикновено с помощта на двама души и само за няколко минути. Изправеното седене отваря основите на белите дробове, а именно там започва пневмонията.

Всяка тръба и монитор и кога се премахва

Апаратурата плаши посетителите повече от всичко друго в стаята, а по-голямата част от нея измерва, вместо да лекува. Да знаете какво прави всеки елемент прави стаята разбираема, а не тревожна.

На тесни екрани таблицата се плъзга настрани. Плъзнете или дръпнете, за да стигнете до всички колони.

Нищо в този списък не е постоянно и нищо в него не е излишно.

Отвикване от апарата за дишане

Хората се страхуват от дихателната тръба повече, отколкото от всяка друга част от това, и я помнят по-малко от всяка друга част. Седацията ви държи на ниво, при което тръбата остава поносима, и почти никой не си я спомня след това. Отвикването следва рутина, която почти не се различава между отделенията. Екипът първо намалява седацията, рано сутринта, за да провери дали се събуждате, изпълнявате проста инструкция и кашляте при поискване, след което намалява поддръжката от апарата, така че за определен пробен период да дишате предимно сами, докато някой следи честотата ви, нивата на кислород и колко тежко изглежда усилието. Успешният пробен период завършва с премахване на тръбата и кислород през маска или назален катетър, а цялата последователност от събуждането до самостоятелното дишане отнема около два часа при неусложнен случай.

Тръба, която остава през нощта

Дихателна тръба, оставена на място до сутринта, не е усложнение.

Обикновено означава, че операцията е била дълга, че обемните размествания са били големи, че телесната температура не се е възстановила напълно или че анестезиологът е преценил, че събуждането ви в малките часове с по-малко персонал наоколо е по-лошият вариант. Изчакването на дневната светлина и на пълния екип е обмислен избор и често е по-безопасният.

Обърканост в дните след операцията

Следоперативният делир означава остро нарушение на вниманието и мисленето в първите дни след операция и при възрастните пациенти се среща много често. Систематичен обзор от 2023 г. в Journal of Clinical Anesthesia обединява 54 проучвания с 20 988 пациенти на 60 и повече години и установява делир при 19 процента след планова операция и при 32 процента след спешна операция. Същият обзор го свързва с по-висока смъртност на една година, повече усложнения, по-дълъг болничен престой и по-малка вероятност пациентът да се прибере директно у дома от болницата, което не доказва, че делирът причинява някоя от тези вреди, но очертава пациент, чието възстановяване изисква по-внимателно водене, отколкото показва самата рана.

Близките очакват възбуда. Тихата форма се среща по-често и се пропуска далеч по-лесно, като пациентът е затворен в себе си, сънлив и отговаря с една дума. И двете форми са важни. И двете се улавят с кратка оценка до леглото, която сестрите повтарят всяка смяна, защото простият въпрос дали някой изглежда объркан пропуска изцяло тихата половина.

Какво наистина го намалява

Очила на очите. Слухови апарати поставени и работещи. Завеси отворени през деня и тъмна и тиха стая през нощта. Седация, сведена до минимума, който ситуацията позволява. Правилно лекувана болка, защото нелекуваната болка води до делир също толкова сигурно, колкото и медикаментите, с които се лекува. Ранно сядане извън леглото. Познат глас в стаята, който казва къде е пациентът и кой ден е, повтарян без нетърпение.

Носете очилата и слуховите апарати в ръчния багаж, а не в багажното. Семействата, които пътуват за операция, ги оставят вкъщи по-често, отколкото бихте предположили, а те са по-важни от почти всичко друго, което един посетител може да донесе.

Повече физиотерапия ускорява ли изписването

Ранното раздвижване в интензивно отделение се насърчава усилено вече десетилетие. Най-голямото проучване по темата заслужава честен прочит, включително частите, които не ласкаят идеята, защото страница, която цитира само окуражителната половина от едно проучване, не струва нищо за човек, който избира болница.

Проучването TEAM, публикувано в New England Journal of Medicine през 2022 г., разпределя на случаен принцип 750 пациенти на апаратна вентилация в интензивно отделение към засилено ранно раздвижване или към обичайната практика на съответното отделение. Намесата работи според замисъла, с 20,8 минути активно раздвижване дневно срещу 8,8 минути в групата с обичайни грижи. Пациентите в групата с ранно раздвижване се изправяха по-рано, с медиана от три дни срещу пет. Въпреки това броят дни, преживени извън болница на шестия месец, е 143 срещу 145, разлика от два дни в полза на обичайните грижи и напълно в рамките на случайността. Качеството на живот, степента на инвалидност, когнитивната функция и психологичната функция на шестия месец са еднакви в двете групи, а събития, възможно причинени от самото раздвижване, тоест аритмии, колебания в кръвното налягане и спадове в кислородната сатурация, са отчетени при 9,2 процента от групата с намеса срещу 4,1 процента от останалите.

Повишаването на дозата не купува по-добро възстановяване и има своята цена.

Нищо от това не е довод в полза на неподвижното лежане. Сядането, дихателните упражнения и изправянето в момента, в който стане безопасно, остават част от обичайните грижи, проучването потвърждава, че те изправят хората по-рано, а доказателствата спират точно пред идеята, че отделение, което прави двойно повече физиотерапия, ви дава по-добър изход за това усилие. Преценявайте едно отделение по това кога ви раздвижва и кога ви оставя на мира.

Спасяването и защо това е числото, което има значение

Най-полезното проучване, публикувано някога за хирургичната безопасност, разглежда 84 730 общохирургични и съдови операции в американски болници и задава един прост въпрос. Защо някои болници губят двойно повече хирургични пациенти от други.

Те не причиняват повече усложнения. Ghaferi и колеги, публикувайки в New England Journal of Medicine през 2009 г., откриват обща честота на усложненията от 24,6 процента в болниците с най-ниска смъртност и 26,9 процента в тези с най-висока, с тежки усложнения съответно при 16,2 и 18,2 процента и без значима разлика между групите по нито едно отделно усложнение, което са изследвали. Цялата разлика е в това какво се случва след това. Сред пациентите с тежко усложнение 12,5 процента са починали в най-добрите болници и 21,4 процента в най-слабите, което дава обща хирургична смъртност от 3,5 процента срещу 6,9 процента при една и съща изходна честота на проблеми.

Усложненията се случват почти навсякъде с еднаква честота. Преживяването им не. Хирурзите наричат тази разлика неуспех на спасяването, а отделението за интензивно лечение е основното място, където спасяването или се случва, или не.

Това променя онова, което трябва да питате една болница, и има много малко общо с брошурите.

Четири въпроса, които си струва да зададете на всяка болница

Кой е в сградата в три часа сутринта

Усложненията не спазват работно време, затова нощният персонал е на първо място. Попитайте за колко пациенти отговаря една медицинска сестра през нощната смяна и дали лекар с подготовка по интензивно лечение е физически в сградата през цялата нощ, или чака у дома на тридесет минути път обаждането, че кръвното налягане пада в два часа през нощта.

Колко бързо болницата може да реагира, щом нещо започне

Компютърна томография в три часа сутринта и операционна зала, отворена в рамките на час, са двете неща, които превръщат едно кървене в преживяна нощ. Болница, която се е организирала около тях, отговаря с минути и часове, а не с прилагателни.

Зад този инстинкт стоят доказателства. Сред 3584 планирани приема в интензивно отделение след планова операция 29,8 процента са постъпили извън дневните часове от понеделник до петък и тези пациенти впоследствие са имали повече инфекции, повече кръвопреливания и повече непланирани връщания в операционната зала, а престоят им в болница е бил с 1,74 дни по-дълъг, след като анализът е отчел колко тежко болни са били в началото. Моментът на постъпване всъщност отразява колко оскъден е персоналът на болницата точно когато имате нужда от него.

Задайте тези въпроси на всяка болница, която обмисляте, включително на тази. Отделение, което отговаря точно, ви казва нещо, което никой сертификат не може.

Какво може да се обърка в отделението и какво се прави

Всяко нещо по-долу е предвидено, следи се поименно и има стандартен отговор, който започва, преди пациентът да усети каквото и да било. Точно затова съществува мониторирането.

На малък екран колоните излизат извън края. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

Честотата варира твърде широко според операцията и според пациента, за да означава много някаква единна цифра тук, а това, което се пренася върху всяка операция от списъка, е принципът от проучването по-долу на тази страница, а именно че добре работещите отделения са тези, които забелязват рано.

Вашето семейство, стаята и езиковото разбирателство

Хората защитават свободните свиждания с довода, че те предотвратяват обърканост. Най-голямото проучване по темата оборва това твърдение и поставя нещо по-добро на негово място. Проучването ICU Visits, публикувано в JAMA през 2019 г., разпределя на случаен принцип 36 бразилски интензивни отделения между гъвкави свиждания до дванадесет часа дневно и обичайните ограничени часове, при общо 1685 пациенти, и времето за свиждане очаквано нараства от 1,4 часа дневно до 4,8. Делир настъпва при 18,9 процента от пациентите при гъвкави свиждания и при 20,1 процента при ограничени свиждания, разлика напълно в рамките на случайността, а честотата на инфекциите е еднаква. Промениха се семействата. Показателите за тревожност и депресия сред близките са значимо по-добри навсякъде, където вратите остават отворени.

Свободните свиждания са за хората в коридора. Само по себе си това е достатъчно основание.

Свижданията в интензивното отделение следват собствените правила на отделението и вашият координатор ви дава тези правила в писмен вид, преди да пристигнете, така че никой да не ги научава пред вратата. Щом преминете в обикновена стая, положението става просто, защото пациентските стаи имат легло за придружител и един човек остава да нощува до края на престоя. Един човек се грижи за езика през целия ви престой. Нашият екип за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява превод на други езици при поискване, а координаторът, определен от първото ви съобщение, остава с вас до изписването и остава достъпен на същия номер в WhatsApp, след като се приберете у дома. Ако предпочитате жена лекар, кажете го в това първо съобщение и заявката отива към отделението, което я изпълнява, когато графикът позволява.

Халал, вегетарианска и диабетична диета се приготвят в болничната кухня, а на място има молитвена стая. Настаняването за вас и за всеки, който пътува с вас, включително нощувките преди и след престоя, се организира от офиса за международни пациенти заедно с трансферите от летището.

Излизането от отделението и месеците след него

Преместването в обикновено отделение се усеща едновременно като повишение и като изоставяне. Алармите спират. Индивидуалните сестрински грижи спират и доста пациенти спят зле първата си нощ в отделението точно по тази причина, след което се нагаждат за ден или два.

Слабостта и спомените от престоя

Никой не предупреждава хората за слабостта. Мускулите изчезват бързо при критично заболяване, по-бързо отколкото при обикновен постелен режим, и човек, който е прекарал няколко дни на апаратна вентилация, открива, че ставането от стол му струва повече от самата рана. Физиотерапията започва още в отделението и продължава в болничната стая, а кривата се измерва в седмици до месеци. Паметта прави същото от другата страна. Празнини в спомена за престоя са нещо обичайно, както и ярки сънища, които по онова време са изглеждали напълно реални, включително сънища за обездвижване или за пренасяне някъде, които някои хора намират за натрапчиви седмици наред. Разговорът за това какво наистина се е случило, с някой, който е бил там, или с писмената документация пред вас, изчиства голяма част от това, а трайните кошмари, натрапчиви спомени или потиснато настроение в месеците след дълъг престой си струва да се споделят с лекар. Да се чака да отминат е погрешният инстинкт.

Кажете на вашия координатор, ако нещо от това започне. Случва се на много хора, преминали през дълъг престой, повлиява се от лечение и не говори абсолютно нищо за това колко добре се справяте със собственото си възстановяване.

Престоят в Истанбул и кога може да летите

Продължителността на престоя се определя от вашата операция, а не от интензивното отделение. Престой в отделението, който върви по план, не добавя нищо към общия брой дни, защото тези нощи са били преброени още преди да отпътувате. Престой, който се проточи, добавя както дни в болнично отделение, така и дни за възстановяване, преди някой да ви разреши да пътувате.

Летенето изисква собствено разрешение, отделно от изписването, и точно за него трябва да попитате изрично. Налягането в кабината намалява наличния за вас кислород, седенето неподвижно с часове повишава вероятността от съсирек във вена на крака, а въздухът, задържан в тялото след операция на гръдния кош или корема, се разширява при изкачването на самолета, затова хирургът определя датата ви според операцията, която реално сте имали, и затова отговорът се различава с няколко седмици между лапароскопска процедура и отворена гръдна операция.

Резервирайте обратния полет с билет, подлежащ на промяна.

Промяната струва малко и премахва най-тежкия натиск, който носи един възстановяващ се пациент, а именно усещането, че има полет, който чака, каквото и да реши да направи раната. Прочетете внимателно застраховката за пътуване, преди да купите най-евтината, и проверете дали покрива удължен престой и медицинска репатриация.

Преди да пътувате, изпратете изследванията и образните находки, с които вече разполагате. За операция, която вероятно ще включва интензивно лечение, това означава вашите образни изследвания, най-скорошните кръвни изследвания, ехокардиография или функционално изследване на дишането, ако са правени, писмен списък на лекарствата ви с дозите и всякакви предишни оперативни протоколи или епикризи. Хирург и лекар по интензивно лечение ги четат заедно и се връщат към вас с това как би изглеждал планът, дали резервирано легло е част от него и какво би ги накарало да ви посъветват изобщо да не пътувате за тази операция. Този преглед не струва нищо и не ви обвързва с нищо. След това нашият офис за международни пациенти издава потвърждение на час и писмо покана, в което се посочват болницата и лекуващият лекар, което е документът, изискван от повечето консулства при кандидатстване за медицинска виза, и се изпраща около десет дни преди пътуването. Трансферите от летището и превозът между хотела и болницата се осигуряват от същия офис.

Какво определя цената на престоя в интензивно отделение

Никоя публикувана в сайт цифра няма да важи за вас, защото цената на престоя в интензивно отделение зависи от това какъв се окаже престоят. Вместо това научете кои елементи движат числото, за да стане разбираема офертата, която получавате.

Шест елемента го движат по-силно от всичко друго.

Плъзнете таблицата настрани там, където телефонът отрязва последната колона.

Здравето, с което пристигате, движи цифрата още преди да се е случило каквото и да било. Диабет, сърдечна недостатъчност, белодробно заболяване, бъбречно увреждане, затлъстяване, антикоагулантна терапия и предишна операция на същото място повишават вероятността от допълнителна нощувка и от допълнителна интервенция.

Пакетите, публикувани от болници и агенции за медицински туризъм на този пазар, обикновено покриват хонорарите на хирурга и анестезията, планираните нощувки в болничното отделение, предоперативните изследвания, всеки имплант или изделие, посочено в офертата, преводач, трансфери и определен брой нощувки в хотел, като проследяващите прегледи преди отпътуване са включени. Обичайните изключения имат по-голямо значение по тази тема, отколкото по повечето други. Самолетните билети, застраховката за пътуване, допълнителните болнични нощувки и лечението на усложнение остават извън почти всеки пакет, продаван на този пазар, както и, конкретно и важно за всеки, който чете тази страница, всяко интензивно лечение извън нощите, заложени в офертата при изготвянето ѝ. Затова пет въпроса отличават реалната оферта от рекламната и всеки от тях е редно да бъде зададен писмено, преди да се ангажирате с каквото и да било. Колко нощи в интензивно отделение предполага тази цифра и какво се случва финансово, ако броят им се увеличи. Включва ли времето на апаратна вентилация и евентуална диализа. Би ли било покрито връщане в операционната зала, или се таксува отделно. Предоперативните образни и лабораторни изследвания вътре в цифрата ли са, или се добавят към нея. Колко сеанса физиотерапия преди изписването са включени.

Всяко число, което има значение, идва от клиницист, прочел вашите собствени изследвания и образни находки. Този прочит е безплатен.

Често задавани въпроси за следоперативните интензивни грижи

Източници

• Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. New England Journal of Medicine. 2009;361(14):1368-1375.
• Yan E, Veitch M, Saripella A, Alhamdah Y, Butris N, Tang-Wai DF, et al. Association between postoperative delirium and adverse outcomes in older surgical patients. A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 2023;90:111221.
• Hodgson CL, Bailey M, Bellomo R, Brickell K, Broadley T, et al. Early active mobilization during mechanical ventilation in the ICU. New England Journal of Medicine. 2022;387(19):1747-1758.
• Rosa RG, Falavigna M, da Silva DB, Sganzerla D, Santos MMS, Kochhann R, et al. Effect of flexible family visitation on delirium among patients in the intensive care unit. The ICU Visits randomized clinical trial. JAMA. 2019;322(3):216-228.
• Morgan DJR, Ho KM, Ong YJ, Kolybaba ML. Out-of-office hours elective surgical intensive care admissions and their associated complications. ANZ Journal of Surgery. 2017;87(11):886-892.