Смяна на митралната клапа

Безплатна консултация

Разберете коя клапа е подходяща за вас, преди някой да запише дата

Приложете ехокардиографията с движещите се образи, всяко кардиологично или катетеризационно заключение, списък с това, което приемате всеки ден, както и вашата възраст и професия, тъй като последните две решават повече, отколкото повечето хора очакват. Кардиохирург преглежда досието и се връща с отговор коя протеза подхожда на живота ви, дали все още може да се опита възстановяване на клапата и какво би означавала антикоагулацията там, където живеете. Това мнение не струва нищо и от него не следва автоматично нищо.

Защо се сменя клапа

Хирурзите предпочитат да запазят вашата собствена клапа винаги, когато е възможно, и добър център възстановява голямото мнозинство от клапите с теч, които оперира, затова смяната е това, което се случва, след като самата тъкан е отишла отвъд възможността за възстановяване, за което отговарят четири ситуации. Ревматичната болест води с голяма разлика. Тя е най-честата причина в Близкия изток, на Балканите, в Централна Азия, Северна Африка и Индийския субконтинент. Ревматичната треска в детска възраст оставя платната удебелени и слепени, а хордите скъсени до твърди въжета, и клапа, загубила своята гъвкавост, не може да бъде накарана да се затваря правилно, независимо какво е зашито в нея, докато обилният калций в пръстена прави нещо подобно отвън, превръщайки пръстена, на който висят платната, в ригидна подкова от твърда като кост тъкан, която не задържа шев. Ендокардитът е третата причина. Инфекция, която е прояла платно или е издълбала абсцес до пръстена, не оставя здрава тъкан, към която да се шие, и тук операцията се занимава първо с отстраняването на инфектирания материал и едва след това с възстановяването на механиката.

Четвъртата ситуация следва опит за възстановяване, който не се е задържал. Понякога хирургът открива това в операционната зала, когато ултразвуковата сонда показва, че течът продължава след възстановяването, и честният отговор е то да бъде премахнато и клапата да бъде сменена при същата анестезия. Това премахване се счита за добра преценка, а знанието предварително, че може да се случи, е част от правилното информирано съгласие.

Две убеждения пречат тук и и двете трябва да отпаднат.

Смяната е различна операция с различен набор от компромиси, извършвана от същите хирурзи, които правят възстановяванията, и при клапа, разрушена от ревматична треска, тя е правилната. А нуждата от смяна не предсказва абсолютно нищо за това колко дълго ще живеете с нея. Cleveland Clinic го казва ясно на своята собствена страница за пациенти, че половината от хората, които се подлагат на тази операция, живеят поне още десет години, без разлика между двата вида клапи.

Механична или биологична

Едно решение има по-голямо значение от всяко друго на тази страница и за разлика от повечето хирургични решения то в значителна степен е ваше. Механичната клапа е изработена от пиролитен въглерод и метал и не се износва, но се тромбира, ако ѝ позволите, затова ви обвързва с варфарин всеки ден до края на живота ви. Биологичната клапа е изградена от обработен животински перикард или свинска клапа, нуждае се от разреждане на кръвта само няколко месеца и дегенерира по часовник, който върви толкова по-бързо, колкото по-млади сте.

Под 65 години данните за преживяемост последователно са в полза на механичната клапа. Многоцентрово проучване на 1536 изолирани смени на митрална клапа съпостави пациентите по propensity score и съобщи десетгодишна преживяемост от 78,2 процента при механична клапа срещу 69,8 процента при биологична клапа при пациенти под 65 години, наред със свобода от допълнителна интервенция на десетата година от 96,2 процента срещу 81,3 процента, което е разлика от рода на тези, които променят препоръката на хирурга.

В групата от 65 до 75 години същото проучване не откри никаква разлика в преживяемостта, нито в повторната интервенция.

При по-младите пациенти моделът личи най-ясно. Сред 2727 пациенти на възраст от 18 до 50 години, проследявани медиана от 12,4 години, съпоставената по propensity score преживяемост на петнадесетата година е била 80,8 процента след механична клапа и 74,3 процента след биологична, с реоперация при 5,7 процента срещу 19,9 процента. Честотата на инсулт и на голямо кървене е била сходна между групите, което изненадва хората, които приемат, че варфаринът купува безопасност с цената на кървене.

Моделът се потвърждава и при ревматичната болест. Тайванско национално проучване на 3638 пациенти с ревматична сърдечна болест, подложени на смяна на митрална клапа, откри по-висока десетгодишна смъртност при биологичните клапи, 50,6 процента срещу 45,5 процента, и четирикратно по-висока честота на повторна операция на клапата, като предимството на механичната клапа се запазва приблизително до 65-годишна възраст. Така че аритметиката сочи в една посока, а реалният живот понякога сочи в другата.

Жена на 40 години, която иска деца, не може да приема варфарин през първия триместър, без да приеме риск за плода, и само това може да реши въпроса. Мъж, който върши тежка физическа работа с реална вероятност от травма на главата, пациент с нарушение на кръвосъсирването или предишно стомашно-чревно кървене, човек, който живее там, където надеждно кръвно изследване на всеки няколко седмици не е реалистично, и всеки, който знае, че няма да приема ежедневно хапче последователно, имат основание да изберат биологична клапа на възраст, при която кривите на преживяемост не биха го подкрепили. Всяка от тези причини е легитимна, а хирург, който ги подминава с махване на ръка, е спрял да лекува човека пред себе си.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Решете този въпрос на консултацията и го впишете във формуляра за информирано съгласие като план, с посочен резервен вариант. Решение, взето правилно предварително, е решение. Такова, оставено за операционната зала, е предположение, което някой друг прави вместо вас.

Самата операция

Два до четири часа, под обща анестезия, със спряно сърце и апарат за екстракорпорално кръвообращение, който диша и циркулира вместо вас. Повечето смени се извършват през гръдната кост, а избрани случаи през малък разрез отдясно между ребрата или с роботизирана асистенция, като изборът се определя от това, което позволяват клапата и съдовете на крака, а не от предпочитание. Последователността е следната.

Всичко останало, планирано за същото пътуване, се случва при същото екстракорпорално кръвообращение. Възстановяване на трикуспидалната клапа, процедура maze за лечение на предсърдно мъждене, затваряне на отвор между предсърдията или коронарен байпас се правят сега, тъй като второ екстракорпорално кръвообращение в друг ден носи далеч повече риск от още тридесет минути днес.

Животът с варфарин

Никой не избира механична клапа, защото иска да приема варфарин, а честната картина е, че повечето хора се справят без особени затруднения, след като първите два месеца останат зад гърба им. Това, което се иска от вас, трябва да бъде изложено ясно, преди да поемете ангажимент. Това е частта от операцията, с която живеете всеки ден.

Целевият диапазон за механична клапа в митрална позиция е INR от 2,5 до 3,5, по-висок от диапазона, използван при предсърдно мъждене, защото митралната позиция е по-склонна към тромбоза от аортната. Изследванията започват на всеки няколко дни в болницата и се разреждат до всеки четири до шест седмици, след като дозата се стабилизира, а много пациенти с времето използват апарат с убождане на пръста у дома и изпращат стойността на своята клиника, за което си струва да попитате, където и да живеете.

Никой не се отказва от зелените зеленчуци.

Витамин К действа срещу варфарина, затова правилото е последователност, а не избягване, и ако ядете приблизително едно и също количество спанак, броколи и салата всяка седмица, дозата остава стабилна. Внезапната промяна в която и да е посока е това, което движи стойността.

Алкохолът в количество, курс антибиотици, много билкови препарати и всяко ново лекарство могат да променят INR, затова кажете на всеки, който ви изписва лекарства, че имате механична клапа, и се отнасяйте с особено внимание към аспирина и противовъзпалителните болкоуспокояващи, тъй като те са честият капан и пациентите ги купуват свободно, вярвайки, че са безвредни.

По-новите директни орални антикоагуланти не вършат работа тук. Те са изпитани срещу варфарин при пациенти с механични клапи и са се представили по-зле, така че механична митрална клапа означава именно варфарин. Всеки, който ви предлага съвременна алтернатива за това показание, греши.

Две практични бележки за пациент, който след това пътува обратно у дома. Целевият диапазон, текущата доза и датата на следващото изследване трябва да са в епикризата ви с ясни думи, адресирани до лекар във вашата страна. И носете карта, в която са посочени видът на клапата, нейният размер и целевият INR, защото лекар, който ви лекува при спешност, се нуждае от това за секунди.

Какво може да се обърка

Почти всички преживяват тази операция, а рискът нараства с възрастта, при спешна операция за разлика от планирана дата, при втора операция на същата клапа и в зависимост от това колко слабо е вече сърцето.

Какво следи екипът и какво се прави за всяко от тези неща следва по-долу.

Кой трябва добре да помисли, преди да се съгласи. Много слаба камера, тежка белодробна болест, напреднала бъбречна недостатъчност, активна инфекция другаде в тялото и крехкостта изместват баланса, а в някои от тези ситуации катетърна възможност или медикаментозно лечение служи по-добре от операция. Да чуете това от хирург ви служи по-добре от записан час.

Възстановяване и полетът към дома

Седем дни в болница, след това четири до осем седмици, докато се почувствате отново себе си. Втората цифра изненадва хората. Гърдите спират да болят много преди умората да отмине.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Летенето определя билета ви за връщане. Две до три седмици след стернотомия и десет до четиринадесет дни след смяна през малък разрез или роботизирана смяна е обичайното разрешение, при условие че раната е суха, ритъмът е стабилен, INR е в своя диапазон, ако сте на варфарин, и всяка течност около белите дробове е отзвучала. Купете билет, който можете да промените. Вземете място до пътеката, ставайте на всеки час, пийте вода и носете компресивни чорапи, а картата за антикоагулация и копие от епикризата носете в ръчния багаж, а не в багажното отделение.

Когато биологичната клапа се износи

Всяка биологична клапа в крайна сметка дегенерира.

Платната се втвърдяват и калцират или едно от тях се скъсва, и клапата започва отново да пропуска или да се стеснява, затова задухът при усилие се връща и глезените отичат, макар че годишната ехокардиография обикновено улавя промяната много преди нещо от това да стане очевидно за вас.

Преди едно поколение това означаваше втора отворена операция в гръден кош, пълен с ръбцова тъкан, а рискът от нея беше най-силният аргумент срещу избора на биологична клапа изобщо. Този аргумент значително отслабна. Нова клапа вече може да бъде доставена с катетър и разгъната вътре в отказващата, процедура, наречена клапа в клапа, до която обикновено се достига през вена в слабините и през стената между предсърдията вместо през гръдния кош. Регистърни данни за 1529 пациенти, при които това е направено с балонно разгъваща се клапа, съобщават технически успех при 96,8 процента, смъртност 5,4 процента на тридесетия ден и 16,7 процента на една година, както и спад в тежките симптоми на сърдечна недостатъчност от 87,1 процента от пациентите в началото до 9,7 процента година по-късно. Тези резултати идват от пациенти, считани за високорискови за повторна операция, което е популацията, заради която съществува процедурата, а достъпът през слабините се е представил по-добре от достъпа през гръдната стена, с 15,8 процента едногодишна смъртност срещу 21,7 процента.

Не всяка отказваща биопротеза е подходяща за това. Размерът на оригиналната клапа, оставащото пространство в изходния тракт на камерата и анатомията на стената между предсърдията решават дали катетърна клапа може да бъде поставена безопасно, а при здрав по-млад пациент все още може да е по-добре да се направи обикновена втора операция.

Какво означава това за решението, което вземате сега, е достатъчно просто. Биологична клапа на 60 години вече не ви обвързва непременно с отворена операция на 75. Тя ви обвързва с допълнителна процедура от някакъв вид, най-вероятно по-малка, и това влиза в баланса редом с данните за преживяемост, а не вместо тях.

Как да четете оферта

Тук няма да намерите цена. Кардиологичните оферти зависят от това колко дълго се очаква да прекарате в интензивното отделение, никой не може да прецени това от имейл, затова цифра, изготвена преди хирург да е прочел вашето досие, описва пациент, който не сте вие, и започва всеки следващ разговор от грешното място. Това, което следва, ви казва как да четете офертите, които получавате.

Попитайте коя протеза приема цифрата, защото механичните и биологичните клапи не се ценообразуват еднакво, а оферта, която оставя вида открит, е оставила най-голямото перо открито. Разберете колко нощи в интензивно отделение предвижда цифрата. Проверете дали се прави нещо друго при същото екстракорпорално кръвообращение. Възстановяване на трикуспидалната клапа, процедура maze или коронарен байпас удължават всяка операцията и престоя. Установете дали предоперативната подготовка влиза в числото, което при сърдечна операция означава коронарна ангиография при повечето възрастни над 40 години, изследване на каротидните артерии, дентално становище и функционално изследване на дишането. Изяснете какво се случва финансово, ако се върнете в операционната зала заради кървене или ако се нуждаете от пейсмейкър преди изписване, тъй като и двете са познати изходи, а не екзотични. И разберете как се управлява и как се заплаща антикоагулацията в дните преди да отлетите, тъй като пациент на варфарин се нуждае от изследване и корекция на дозата чак до сутринта на заминаването и някой трябва да го прави.

Вашата собствена история движи общата сума толкова, колкото и самата операция. Предишна сърдечна операция, слаба камера, белодробна хипертония, бъбречно увреждане, диабет, затлъстяване и хронична белодробна болест удължават всяко от тях очаквания престой, а интензивното отделение е мястото, където отиват парите в кардиохирургията.

Пакетите, публикувани от турски болници и агенции за медицински туризъм за клапна хирургия, обикновено включват трансфера от летището, предоперативните изследвания, хонорарите на хирурга, за анестезия и перфузия, операционната зала, планираните нощи в интензивно отделение и в отделението, протезата, преводач и проследяването преди заминаване. Обикновено те изключват полетите, застраховката, непланираното допълнително интензивно лечение, лечението на усложнение и хотела над договорения брой нощи. Сравнявайте това, което ви изпращат, с този списък, а не със заглавната цифра на друга болница.

Изпратете досието и получавате число, което описва вас.

Планиране на пътуването

Предвидете три до четири седмици в Истанбул. Консултацията и всички изследвания, които се нуждаят от повтаряне, заемат първите дни, операцията и престоят в отделението заемат една седмица, а останалото е възстановяване в хотела, докато някой ви прегледа и ви разреши да летите.

Носете записите от ехокардиографията, а не само заключението. Заключението казва, че клапата е тежко увредена. Това вече го знаете. Образите показват дали все още може да се опита възстановяване и коя протеза ще приеме пръстенът, а това са въпросите, които решават вашето пътуване. Носете и дисковете със себе си, тъй като файловете понякога не се прехвърлят чисто.

Един координатор води вашия случай от първото съобщение до деня, в който заминавате. Английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански се покриват от екипа за международни пациенти, а превод на други езици се организира при поискване. Два разговора зависят от това повече от останалите, разговорът за информираното съгласие, в който се решава видът на клапата, и обучението за варфарина преди изписване, и нито един от тях не бива да се води на език, който отгатвате. Едно легло за придружител в стаята позволява на един човек да остава през нощта през целия престой в отделението, като дните в интензивното отделение следват собствените правила за посещения на звеното. Настаняването за двама ви преди и след хоспитализацията, трансферите от летището и транспортът до болницата се организират от офиса за международни пациенти. Халал, вегетариански и диабетични храни идват от болничната кухня, на място има молитвена стая, а искане за лекарка се отправя към отделението и се изпълнява винаги, когато графикът позволява, затова посочете това в първото си съобщение, вместо да го повдигате на вратата.

Същият офис издава потвърждение за час и писмо покана, в което се посочват болницата и лекуващият лекар, което е това, което повечето консулства искат при заявление за медицинска виза, и то се изпраща около десет дни преди да пътувате.

След това идва частта, която решава как ще мине следващата година, а именно предаването на информацията.

Трябва да си тръгнете с оперативния протокол, в който са посочени протезата, нейният модел и размер, ехокардиографията при изписване, плана за антикоагулация с неговия целеви диапазон и дата на следващото изследване, карта, която да носите, и писмо, адресирано поименно до кардиолог, когато имате такъв. Вашият координатор остава на същия номер в WhatsApp и след това. Снимка на рана или въпрос за резултат от INR стига до човек, който вече е отворил вашето досие. След като се приберете у дома, проследяването означава кардиологичен преглед и ехокардиография на третия месец, а след това веднъж годишно, направени там, където живеете, и от вашия собствен лекар. Съобщавайте за връщащ се задух, отичащи глезени, температура без причина, промяна в звука на механична клапа или всяко кървене, което не можете да обясните.

Често задавани въпроси за смяната на митралната клапа