Стереотактична радиохирургия - SRS

Радиохирургията не е операция. Нищо не се срязва. Висока доза фокусирано лъчение лекува мозъчен тумор в една сесия и пациентът се прибира у дома същия ден. Думата остава, защото резултатът прилича на операция.

Стереотактичната радиохирургия, или SRS, насочва десетки тесни лъчеви снопа към мишена в мозъка от различни посоки, така че те да се припокриват само в тумора, и доставя в една до пет сесии доза, която конвенционалният курс би разпределил в продължение на седмици. В рандомизираното проучване, което промени практиката, пациентите с една до три мозъчни метастази, лекувани само с радиохирургия, са имали по-малко когнитивно влошаване на третия месец от тези, които са получили и облъчване на целия мозък, 63,5 процента срещу 91,7 процента, при еднаква преживяемост (Brown и колеги, JAMA, 2016). Японско проучване с 1194 пациенти след това показа, че до десет метастази могат да бъдат лекувани по същия начин (Yamamoto и колеги, Lancet Oncology, 2014). Тази страница обяснява какво лекува радиохирургията, как се сравнява с отворената операция и с облъчването на целия мозък, какво показват доказателствата, как протича денят на лечението, какви са рисковете и проследяването, и как пациентите от чужбина организират лечението си в Biruni Hospital в Истанбул.

Какво представлява радиохирургията

Един лъчев сноп, достатъчно силен да разруши тумор, би увредил всичко по пътя си. Радиохирургията решава този проблем, като използва много слаби снопа. Всеки преминава през здрава мозъчна тъкан с доза, която тя понася, и всички се срещат в мишената, където дозата се сумира до стойност, която нито един тумор не преживява. Сноповете спират на ръба на мишената с точност до милиметър или два. Затова тумор до зрителния нерв или до мозъчния ствол може да бъде лекуван, като нервът остава непокътнат. Ускорителят Versa HD в Biruni Hospital доставя лечението чрез фин колиматор и маска, отлята по лицето на пациента, без рамка, завинтена към черепа.

Нито един пациент не е имал значима периоперативна заболеваемост. Средната продължителност на болничния престой е била под един ден. Процентът на туморен контрол на десетата година е бил 97 процента (Lunsford и колеги, Journal of Neurosurgery, 2005).

Тази серия е лекувала доброкачествени тумори на слуховия нерв с Gamma Knife в продължение на петнадесет години в Питсбърг. Болницата не разполага с Gamma Knife. Тя доставя същите дози към същите мишени с линеен ускорител, както радиохирургичната общност прави от три десетилетия с публикувани резултати, които съвпадат, и което освен това позволява лечение на по-големи мишени и на мишени извън главата, недостъпни за Gamma Knife.

Какво лекува

Малки, добре очертани мишени. По правило под три сантиметра или до четири при няколко сесии.

1. Мозъчни метастази. Най-честата причина. Едно до десет огнища от рак на белия дроб, гърдата, бъбрека, кожата или червата, лекувани в една сесия, докато първичният рак се лекува с медикаменти.
2. Вестибуларен шваном. Доброкачествен тумор на слуховия и равновесния нерв, при който радиохирургията спира растежа в почти всички случаи и запазва слуха по-често от операцията.
3. Менингиом. Доброкачествени тумори на мозъчните обвивки, когато операцията би била рискована или е оставила остатъчен тумор.
4. Артериовенозна малформация. Плетеница от патологични съдове, които могат да кървят. Радиохирургията я затваря в рамките на две до три години.
5. Тригеминална невралгия. Лицева болка от притиснат нерв, при която еднократна доза към коренчето на нерва облекчава болката при повечето пациенти в рамките на седмици.
6. Аденом на хипофизата и други редки тумори. Остатъчни или рецидивирали тумори близо до зрителните нерви, както и избрани тумори на гръбначния стълб, лекувани със същата техника.

Някои мишени се насочват вместо това към операция. Тумор, по-голям от четири сантиметра, тумор, предизвикващ натиск, който трябва да бъде облекчен веднага, и рак, чиято диагноза още не е сигурна, защото радиохирургията не отстранява тъкан и не дава на патолога нищо за изследване, а план за лечение на мозъчен тумор с неизвестен тип е план, изграден върху предположение.

Радиохирургия, операция или облъчване на целия мозък

Три средства. Всяко има своята задача.

Как се прави изборът

Отворената операция отстранява голям тумор, облекчава натиска и осигурява диагноза, с цената на краниотомия, дни в болница и възстановяване от седмици, и често е последвана от радиохирургия към кухината, за да се спре повторният растеж. Облъчването на целия мозък лекува целия орган в продължение на две седмици и обхваща огнища, твърде малки, за да бъдат видени. Цената му е загуба на коса, умора и измеримо влошаване на паметта и вниманието, документирано в проучванията по-долу. Радиохирургията лекува това, което може да се види, за един ден, без възстановителен период. Тя оставя останалата част от мозъка незасегната, затова по-късно могат да се появят нови огнища и ЯМР трябва да се повтаря, за да бъдат уловени. За пациент с няколко метастази и рак, който иначе е под контрол, радиохирургията се е наложила като стандарт, а облъчването на целия мозък се запазва за пациенти с много малки огнища или с рак, който дифузно засява мозъка. Решението се взема на туморна комисия, с неврохирурга, медицинския онколог и лъчетерапевта в една стая.

Какво показват проучванията

Въпросът никога не е бил дали радиохирургията контролира туморите, които лекува. Въпросът е бил дали оставянето на останалата част от мозъка без лечение струва нещо на пациента.

До десет

Японското проучване включва 1194 пациенти с една до десет нови мозъчни метастази в 23 центъра и лекува всеки един от тях с радиохирургия без облъчване на целия мозък. Преживяемостта при 208-те пациенти с пет до десет тумора е била 10,8 месеца, точно същата както при 531-те с два до четири, а сериозни странични ефекти са настъпили при 2 до 3 процента във всяка група (Yamamoto и колеги, 2014). Броят има по-малко значение от обема. Най-голямо значение има състоянието на рака другаде в тялото. Именно тази находка, повече от която и да е машина, направи радиохирургията първи избор при мозъчни метастази.

Денят на лечението

Един ден за планиране. Един ден или няколко за лечение.

Рискове и проследяване

По-малко, отколкото след операция. И от различен вид.

• Главоболие, гадене или умора за ден или два, лекувани с кратък курс кортикостероиди.
• Временна загуба на коса на малко петно там, където влизат сноповете, при някои пациенти.
• Оток около мишената през първите седмици, който може да върне симптомите, причинени от тумора, преди те да се подобрят.
• При мишени близо до нерв, малък риск от загуба на слух, изтръпване или слабост на лицето или промяна в зрението, като стойността се посочва за всеки пациент според плана.

1. ЯМР на третия месец. Първата проверка и при много пациенти моментът, в който се вижда, че туморът е намалял.
2. ЯМР на всеки три месеца през първата година при метастази. Новите огнища се откриват, докато са още малки, и се лекуват по същия начин, при същото посещение, ако пациентът живее наблизо.
3. ЯМР на всеки шест до дванадесет месеца при доброкачествени тумори. Преценката се прави в продължение на години.

Пристигане от чужбина

Радиохирургията е подходяща при пътуване. Продължителността на престоя е пет до седем нощувки при една сесия и до десет при курс от пет, пациентът излиза от отделението сам след всяка от тях и е годен да лети в деня след последната. Преди посещението екипът се нуждае от ЯМР като файлове с изображения, включително контрастните серии, патологията на първичния рак, текущото системно лечение и всяко предишно облъчване на главата с документирана доза. Отговорът, в рамките на няколко работни дни и без заплащане, посочва дали мишената е подходяща за радиохирургия, колко сесии се предлагат, дали операция или облъчване на целия мозък биха били по-подходящи, както и цената.

Един координатор от офиса за международни пациенти се грижи за организацията от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp, след като се приберете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици. Той урежда поканата за виза, трансферите от летището, ежедневния транспорт и настаняването близо до болницата, а контролният ЯМР се преглежда от същия онколог, където и да е направен, така че пациентите не се налага да се връщат за тримесечната проверка, освен ако нещо не се е променило.

Цена

Една стойност, след прегледа на документите.

Тя зависи от броя на мишените, броя на сесиите и от това дали ЯМР се повтаря в болницата. Болниците на този пазар предлагат радиохирургията като пакет за целия курс, с включени планиращ ЯМР и образни изследвания, а настаняването се посочва отделно.

Уточнете какво включва пакетът. Уточнете също дали втора сесия за нова метастаза, ако такава се появи, се остойностява по същия начин.