Медицинска онкология
Една епруветка кръв вече може да каже на кое лекарство ще отговори ракът на белия дроб и дали след операцията все още има раково заболяване. Дали здрав човек има рак, тя все още не може да каже.
Туморите отделят фрагменти от своята ДНК в кръвта. Течната биопсия ги открива. При новодиагностициран метастатичен рак на белия дроб кръвният тест откри мутациите, които насочват лечението, поне толкова често, колкото изследването на тъкан, за 9 дни срещу 15. След операция за рак на дебелото черво решението за химиотерапия да се взема по кръвен тест намали наполовина употребата ѝ. Рецидивите не се увеличиха. Всяко от тези приложения е различен тест, който отговаря на различен въпрос, а изборът на грешния дава резултати, по които никой не може да действа. Изпратете ни своята диагноза и история на лечението и медицински онколог ще ви каже кой тест подхожда на вашия въпрос и какво би променил неговият отговор.
9 срещу 15 дни
Кръв срещу тъкан до пълен резултат за мутации при рак на белия дроб
15% срещу 28%
Употреба на химиотерапия след операция на дебелото черво, водена от ctDNA срещу стандартна
38%
Положителни скринингови сигнали, потвърдени като рак при здрави възрастни
Безплатно
Съвет от онколог кой тест да се използва
Безплатна консултация
Валидиран изчерпателен cfDNA тест открива препоръчаните в указанията биомаркери поне толкова често, колкото стандартното генотипиране на тъкан, с висока съгласуваност с тъканта, по-бързо и по-пълно от генотипирането, базирано на тъкан.
Проучване NILE, 282 пациенти с метастатичен рак на белия дроб, Clinical Cancer Research, 2019
На кои въпроси може да отговори течната биопсия?
Подходът, воден от ctDNA, при лечението на рак на дебелото черво в стадий II намали употребата на адювантна химиотерапия, без да компрометира преживяемостта без рецидив.
Проучване DYNAMIC, New England Journal of Medicine, 2022
Три въпроса, три различни теста
Панелът за генотипиране пита какви мутации носи напредналият рак, за да се избере таргетно лекарство. Тестът за остатъчна болест, изграден от собствения тумор на пациента, пита дали е останал рак след операцията или дали е настъпил рецидив. Скрининговият тест пита дали здрав човек има недиагностициран рак. Технологията се припокрива. Доказателствата, цената и значението на резултата не се припокриват, а тест, създаден за един въпрос, дава подвеждащи отговори на друг.
Въпрос едно, кое лекарство при напреднал рак
При напреднал рак на белия дроб лечението зависи от мутациите на тумора, EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET и други, а тъканта от първата биопсия често е твърде оскъдна или изследването ѝ отнема твърде дълго, за да бъдат проверени всички. Проучването NILE взе кръв от 282 пациенти с новодиагностициран метастатичен рак на белия дроб едновременно със стандартното изследване на тъкан. Кръвта откри препоръчана в указанията мутация при 77 пациенти, а тъканта при 60, резултатите съвпаднаха за мишените с одобрени лекарства в над 98 процента от случаите, всеки положителен резултат от кръв беше потвърден, а резултатите от кръв пристигнаха за медиана от 9 дни срещу 15.
Взети заедно, двата метода откриха 89 пациенти с мутация, подлежаща на лечение, или наполовина повече от тъканта сама по себе си. Подходът с изследване първо на плазма вече е приемлив. Положителен резултат от кръв е достатъчен, за да започне таргетно лекарство, а отрицателен връща пациента към изследване на тъкан, тъй като туморът може просто да не е отделил достатъчно ДНК, за да бъде открита. Същата логика важи и при прогресия, когато кръвта може да покаже мутацията на резистентност, която определя следващото лекарство, както и при рак на гърдата, простатата, дебелото черво и други видове рак с таргетни лечения.
Положителна ctDNA 4 седмици след операцията беше най-значимият прогностичен фактор, свързан с риска от рецидив при пациенти с колоректален рак в стадий II или III.
GALAXY, 1039 пациенти, Nature Medicine, 2023
Въпрос две, останал ли е рак след операцията?
Тригодишната преживяемост без рецидив беше 86,4 процента сред ctDNA положителните пациенти, получили адювантна химиотерапия, и 92,5 процента сред ctDNA отрицателните пациенти, които не са получили такава.
Проучване DYNAMIC, рак на дебелото черво в стадий II, New England Journal of Medicine, 2022
1
Туморът се секвенира
След операцията отстраненият тумор се секвенира и се изготвя панел от мутации, уникални за този тумор. Първият резултат отнема от три до пет седмици именно заради тази стъпка.
2
Кръв се взема четири седмици след операцията
В кръвта се търси този личен набор от мутации. Откриването им означава, че някъде са останали ракови клетки, невидими при каквото и да е образно изследване. В GALAXY, 1039 пациенти с рак на дебелото черво, положителен резултат четири седмици след операцията повиши риска от рецидив десетократно и определи пациентите, които имат полза от химиотерапия.
3
Резултатът определя следващата стъпка
В DYNAMIC 455 пациенти с рак на дебелото черво в стадий II бяха рандомизирани. Там, където решаваше кръвният тест, само пациентите с положителен резултат получиха химиотерапия, 15 процента срещу 28 процента при обичайните правила, а двегодишната преживяемост без рецидив беше еднаква, 93,5 срещу 92,4 процента. След това повторните тестове на няколко месеца следят за връщане на болестта, при много пациенти месеци преди то да се види на образно изследване.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
Какво може и какво не може всеки вид тест
| Тест |
Отговаря на |
Сила на доказателствата |
Отрицателен резултат означава |
| Панел за генотипиране при напреднал рак |
Кое таргетно лекарство подхожда и защо дадено лекарство е спряло да действа |
Силни при рак на белия дроб, подкрепени от консенсус. Нарастващи при рак на гърдата, простатата и дебелото черво |
Нищо само по себе си. Следва изследване на тъкан |
| Тест за остатъчна болест, базиран на тумора |
Дали е останал рак след операцията и дали се е върнал |
Едно рандомизирано проучване при рак на дебелото черво в стадий II и големи наблюдателни проучвания. Проучвания при други видове рак са в ход |
По-нисък риск, без гаранция. Стандартното проследяване продължава |
| Тест за скрининг на множество видове рак |
Дали здрав човек може да има недиагностициран рак |
Само проучвания за осъществимост. Все още няма доказателства, че спасява животи |
Много малко. Стандартният скрининг продължава |
- Хистологичният резултат, а за тест за остатъчна болест и потвърждение, че туморният тъканен блок е наличен за секвениране.
- Всички вече получени генетични резултати от тъкан или кръв, с името на лабораторията и панела.
- Стадият, датата на операцията и всяка проведена или планирана химиотерапия.
- Въпросът, на който искате отговор, със свои думи, защото именно той определя теста повече от всичко друго.
Може ли кръвен тест да скринира здрави хора за рак?
Скринингът е приложението, което се рекламира най-много.
Тестове, които търсят метилационния модел на раковата ДНК в кръвта на хора без оплаквания, се продават директно на потребителите в някои страни и обещанието им е реално.
Рутинната им употреба обаче е още далеч.
Единственото публикувано проспективно проучване при обичайни възрастни над 50 години показва колко далеч са те от рутинна употреба. PATHFINDER изследва 6621 души. Сигнал за рак се появи при 92, или 1,4 процента. От тях 35 имаха рак, а 57 нямаха, а хората без рак прекараха медиана от 162 дни в образни изследвания и прегледи, преди да им бъде съобщено това.
Бяха открити ракови заболявания, включително видове, за които изобщо няма скринингов тест.
Дали по-ранното им откриване спасява животи, се проверява в големи рандомизирани проучвания, а докато те не докладват резултати, кръвният тест за множество видове рак е допълнение към стандартния скрининг, но никога заместител на колоноскопия, мамография или цитонамазка.
Това проучване подкрепя осъществимостта на MCED скрининга за рак и подчертава нуждата от допълнителни изследвания на клиничната полза от теста.
PATHFINDER, 6621 възрастни, The Lancet, 2023
Какви са ограниченията и как се организира изследването от чужбина?
Фалшиво отрицателни и фалшиво положителни резултати
Отрицателният резултат може да означава, че няма рак, или рак, който отделя твърде малко ДНК. Най-малко отделят мозъчните тумори, малките ранни тумори и туморите в бъбрека или щитовидната жлеза. Затова отрицателен резултат от генотипиране никога не е окончателният отговор, а отрицателен тест за остатъчна болест понижава риска, без да го премахва.
Кръвните клетки също могат да дадат положителен резултат. С възрастта кръвотворните клетки придобиват собствени мутации, а някои панели ги приемат погрешно за рак. Именно затова добрите лаборатории секвенират белите кръвни клетки заедно с плазмата. Положителните скринингови резултати изискват образни изследвания и биопсия. Повечето от тях в PATHFINDER не бяха рак.
Използването на cfDNA в допълнение към тъканта повиши откриваемостта с 48 процента, от 60 на 89 пациенти.
Проучване NILE, Clinical Cancer Research, 2019
Дни в Истанбул и резултати у дома
Вземането на кръв отнема минути. Панел за генотипиране се връща за една до две седмици, първият тест за остатъчна болест за три до пет седмици, тъй като туморът трябва да бъде секвениран първо, а следващите за една до две седмици. Нищо от това не изисква престой в Истанбул, а вземането на кръв не поставя ограничения за летене. Пациентите, които идват за консултация, операция или лечение, дават кръв по време на това посещение, а резултатите пристигат по електронна поща и WhatsApp, последвани от видео преглед с онколога. Повторните проби за проследяване на остатъчна болест се вземат у дома в повечето страни и се изпращат по реда, уреден от самата лаборатория.
Какво определя цената
Видът на теста я определя. Панелите за генотипиране на няколко десетки гена струват по-малко от тестовете за остатъчна болест, базирани на тумора, при които се заплаща секвенирането на тумора, а след това и всяка кръвна проба. Тестовете за скрининг на множество видове рак имат своя собствена цена. Повечето от тези изследвания се извършват от специализирани лаборатории в Европа или Съединените щати, като пробата се изпраща при контролирана температура, така че транспортът, времето за получаване на резултата и всяко повторно вземане на проба, когато пробата пристигне негодна, влизат в офертата също толкова сигурно, колкото и самият тест, а лаборатория, която не може да каже как постъпва при негодна проба, вече ви е казала нещо за това как постъпва с останалото. Попитайте коя лаборатория извършва теста, колко гена обхваща той, дали се секвенират бели кръвни клетки, за да се изключат фалшиво положителни резултати, и колко струва повторна проба. Никоя истанбулска болница не публикува пакетна цена за това. Вашата конкретна сума следва след безплатния преглед на документите ви.
Език, придружители и проследяване у дома
Един координатор от екипа за международни пациенти се определя още от първото ви съобщение и остава с вас, докато резултатът бъде обяснен. Екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява устен превод на други езици при заявка. Когато е необходимо посещение, писмо покана с името на болницата и на лекуващия онколог се изпраща десет дни преди пътуването, а офисът за международни пациенти организира трансфера и хотел за вас и един придружител. Налични са халал, вегетариански и диабетични менюта, на място има молитвена стая, а желанието за жена лекар се предава на отделението и се изпълнява, когато графикът позволява. След завръщането ви у дома координаторът остава на разположение на същия номер в WhatsApp, а всеки доклад се изпраща на вашия онколог с писмена интерпретация.
В групата, водена от ctDNA, 15 процента получиха адювантна химиотерапия срещу 28 процента при стандартно поведение, с двегодишна преживяемост без рецидив съответно 93,5 и 92,4 процента.
Проучване DYNAMIC, 455 пациенти, New England Journal of Medicine, 2022
Какво не прави резултатът
Кръвният тест не поставя диагноза рак сам по себе си, не замества тъканната биопсия при първа диагноза и не замества образните изследвания при проследяване. Положителен тест за остатъчна болест все още не казва в кой орган се намира ракът, а решението за лечение въз основа на него принадлежи на туморен борд, който разполага с лабораторния доклад.
Често задавани въпроси за течната биопсия
Какво е течна биопсия?
Кръвен тест, който търси фрагменти от туморна ДНК, наречени циркулираща туморна ДНК, за да открие мутациите на тумора, да провери дали е останал рак след лечението или, експериментално, да скринира здрави хора.
Може ли течната биопсия да замести тъканната биопсия?
За избор на таргетно лекарство при напреднал рак на белия дроб положителният резултат от кръв се приема вместо тъкан. За първа диагноза рак тъканта остава задължителна. Отрицателният резултат от кръв винаги връща пациента към изследване на тъкан.
Колко точно е изследването на ctDNA след операция?
При 1039 пациенти с рак на дебелото черво положителен тест четири седмици след операцията повиши риска от рецидив десетократно. В рандомизирано проучване използването на теста за решение за химиотерапия намали наполовина нейната употреба при същата честота на рецидиви. Отрицателните резултати понижават риска, без да го премахват.
Трябва ли здрав човек да си направи кръвен тест за множество видове рак?
Не вместо стандартния скрининг. В проучване с 6621 възрастни 1,4 процента имаха положителен сигнал, а 62 процента от тях нямаха рак. Дали тези тестове спасяват животи, все още не се знае.
За колко време излизат резултатите?
Една до две седмици за панел за генотипиране, три до пет седмици за първия тест за остатъчна болест и една до две седмици за следващите. За самия тест не се изисква престой в Истанбул.
Може ли семейството ми да дойде с мен?
Да. Когато е необходимо посещение, офисът за международни пациенти организира хотел близо до болницата за вас и един придружител.
Литература
- Tie J, Cohen JD, Lahouel K, et al. Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer. New England Journal of Medicine. 2022;386(24):2261-2272.
- Kotani D, Oki E, Nakamura Y, et al. Molecular residual disease and efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with colorectal cancer. Nature Medicine. 2023;29(1):127-134.
- Leighl NB, Page RD, Raymond VM, et al. Clinical Utility of Comprehensive Cell-free DNA Analysis to Identify Genomic Biomarkers in Patients with Newly Diagnosed Metastatic Non-small Cell Lung Cancer. Clinical Cancer Research. 2019;25(15):4691-4700.
- Rolfo C, Mack P, Scagliotti GV, et al. Liquid Biopsy for Advanced NSCLC: A Consensus Statement From the International Association for the Study of Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology. 2021;16(10):1647-1662.
- Schrag D, Beer TM, McDonnell CH, et al. Blood-based tests for multicancer early detection (PATHFINDER): a prospective cohort study. Lancet. 2023;402(10409):1251-1260.
