Терапия с BRAF инхибитори

Половината меланоми носят една-единствена грешка в изписването на един ген, BRAF, която заключва клетката в растеж. Две таблетки, приемани заедно, го изключват. Тестът за мутация решава дали те ще подействат.

Терапията с BRAF инхибитори лекува ракови заболявания с мутация в гена BRAF, най-често тази, наречена V600E, с таблетка, която блокира дефектния BRAF протеин, почти винаги в съчетание с втора таблетка, MEK инхибитор, който блокира следващата стъпка в същия път. Комбинацията се приема у дома, всеки ден. При меланом, който се е разпространил, една трета от пациентите, лекувани с дабрафениб и траметиниб, са били живи на петата година, а сред тези, при които ракът е изчезнал напълно, 71 процента са били живи (Robert и сътрудници, New England Journal of Medicine, 2019). След операция за меланом стадий III една година със същите таблетки повишава дела на пациентите, живи без рецидив на петата година, от 36 на 52 процента (Dummer и сътрудници, New England Journal of Medicine, 2020). Същият подход днес лекува BRAF-мутирали ракови заболявания на белия дроб, дебелото черво и щитовидната жлеза, както и няколко други. Тази страница обяснява какво е BRAF, как се открива мутацията, защо две лекарства действат по-добре от едно, резултатите при меланом и извън него, как BRAF таблетките се сравняват с имунотерапията, как се приема лечението и какви са страничните му ефекти, както и как пациентите от чужбина го организират в Biruni Hospital в Истанбул.

Какво е BRAF

Лекарствата

Първа линия лечение с дабрафениб плюс траметиниб води до дългосрочна полза при приблизително една трета от пациентите с неоперабилен или метастатичен меланом с мутация V600E или V600K (Robert и сътрудници, 2019).

Откриване на мутацията

Резултатът посочва точната промяна. V600E и V600K се повлияват от одобрените лекарства. Мутациите на други места в гена, наречени не-V600 мутации, се държат различно и в повечето случаи не се повлияват, а доклад, който казва само BRAF положителен, трябва да бъде прочетен изцяло, преди да бъде изписана рецепта.

Защо две лекарства

Меланом, който се е разпространил

Какво показаха проучванията

Пълен отговор е настъпил при 109 пациенти, 19 процента, и е бил свързан с подобрен дългосрочен изход, с обща преживяемост от 71 процента на петата година (Robert и сътрудници, 2019).

Кой се справя най-добре

Пациентите, които започват в добро общо състояние, с нормално ниво на кръвния показател LDH, със засягане на по-малко от три органа и без разпространение в мозъка. Тези фактори предсказваха дълга преживяемост в обединените проучвания. Пациентите с високо LDH и широко разпространено заболяване също се повлияват. Също бързо. Отговорът се задържа по-кратко при тази група и именно тук редът на лечението има най-голямо значение.

Когато таблетките спрат да действат

Резистентност се развива почти във всеки случай. Рано или късно, при повечето, меланом, който се е разпространил, започва да расте отново на фона на таблетките.

Ракът намира нови пътища около блокадата. Някои клетки придобиват втора мутация по-надолу в същия път, други включват паралелен път през друг рецептор, а малка част променят изцяло своята идентичност, така че сигналът за растеж вече изобщо не зависи от BRAF. Прогресия може да се появи на едно-единствено място, докато всичко останало остава под контрол, и в този случай единичното растящо огнище може да бъде отстранено хирургично или третирано с фокусирана лъчетерапия, докато таблетките продължават, защото останалата част от заболяването все още се повлиява и няма причина да се изоставя лекарство, което действа почти навсякъде. При широко разпространен растеж следващата стъпка е имунотерапия, ако не е била прилагана, клинично проучване или химиотерапия. Втори курс със същите таблетки след прекъсване понякога действа отново, тъй като резистентните клетки могат да загубят предимството си, щом натискът на лекарството отпадне. Когато е възможно, онкологът прави повторна биопсия на тумора. Новата проба показва какво се е променило и може да насочи към друго лекарство.

Никой не е направил нищо грешно. Спирането на таблетките отразява биологията на рака.

Меланом след операция

Преживяемостта без рецидив на петата година е била 52 процента с дабрафениб плюс траметиниб и 36 процента с плацебо, което е намаление на риска от рецидив или смърт с почти наполовина (Dummer и сътрудници, 2020).

Други ракови заболявания

Бял дроб, дебело черво, щитовидна жлеза, мозък и кръв

Медианната обща преживяемост е била 9,0 месеца с енкорафениб, биниметиниб и цетуксимаб и 5,4 месеца със стандартна терапия при BRAF V600E рак на дебелото черво с прогресия, а честотата на отговор е била 26 процента срещу 2 процента (Kopetz и сътрудници, New England Journal of Medicine, 2019).

Таблетки или имунотерапия първо

Таблетките свиват повече тумори и по-бързо. Имунотерапията дава повече дълго преживели пациенти. Редът се избира така, че всеки пациент да получи и двете предимства.

Приемане на таблетките

1. Дабрафениб, два пъти дневно. 150 милиграма, на празен стомах, един час преди или два часа след хранене, през дванадесет часа.
2. Траметиниб, веднъж дневно. 2 милиграма по едно и също време всеки ден, също на празен стомах, приеман заедно с една от дозите дабрафениб.
3. На всеки три до четири седмици. Кръвни изследвания, кръвно налягане и преглед на симптомите, както и очен преглед при промени в зрението.
4. На всеки осем до дванадесет седмици. Образно изследване за измерване на отговора.

• Повишена температура, със или без втрисане, най-честият страничен ефект на дабрафениб и траметиниб, който спира лечението за ден или два и се овладява чрез пауза в приема на таблетките при първия признак.
• Обрив и суха кожа.
• Замъглено зрение, от течност под ретината, което отшумява при пауза.
• Отоци, високо кръвно налягане, повишени чернодробни ензими и рядко спад в помпената функция на сърцето.

Лечение за пациенти от чужбина

Един координатор от офиса за международни пациенти се занимава с организацията от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp, след като се приберете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици, а също така организира поканата за виза, трансферите от летището, ежедневния транспорт и настаняване близо до болницата. Халал, вегетариански и диабетични менюта, молитвена стая на място и жена лекар при поискване, когато графикът позволява.

Живот с таблетките

Ежедневието продължава. Пациентите работят, пътуват и се грижат за семейството си, докато приемат дабрафениб и траметиниб, а основното правило, което трябва да се научи, е това за температурата.

Термометър у дома, измерване винаги когато се появят втрисане или умора, и пауза в приема на двете таблетки при 38 градуса. Този единствен навик предотвратява повечето хоспитализации. Защитата от слънце е важна при вемурафениб и е разумна при трите двойки. Грейпфрутът и някои билкови средства променят нивото на лекарствата в кръвта, затова всяко ново лекарство, включително купеното без рецепта, се съгласува първо с онкологичния фармацевт.

Бременност трябва да се избягва както от жените, така и от мъжете по време на лечението, а дабрафениб може да направи хормоналната контрацепция по-малко надеждна, затова се добавя и бариерен метод.

Цена