В употреба са четири PARP инхибитора, всички под формата на таблетки или капсули. Те се различават по видовете рак, за които са одобрени, по това дали изискват мутация в BRCA или по-широк дефект във възстановяването на ДНК, както и по нежеланите си реакции върху кръвната картина.
Кои видове рак лекуват и какво показаха проучванията?
Четири проучвания.
Заедно те показват обхвата на тези лекарства и границите на доказателствата за тях, от най-дългото проследяване, което PARP инхибитор е имал при рак на яйчниците, до проучване при рак на простатата, в което повечето от сравнителната група по-късно преминаха към изпитваното лекарство.
Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете или издърпайте, за да видите всички колони.
Рандомизирани проучвания на PARP инхибитори
| Рак и клинична ситуация |
Проучване |
Сравнение |
Резултат |
| Рак на яйчниците, новодиагностициран, мутация в BRCA, след отговор към платина |
SOLO1, 391 пациентки, седемгодишен доклад в Journal of Clinical Oncology |
Олапариб или плацебо до две години |
Живи на седмата година 67,0 срещу 46,5 процента. Живи без каквото и да е следващо лечение 45,3 срещу 20,6 процента. Разликата в преживяемостта не достигна строгия статистически праг |
| Рак на яйчниците, новодиагностициран, със или без BRCA |
PRIMA, 733 пациентки, New England Journal of Medicine 2019 |
Нирапариб или плацебо |
Медианно време без прогресия 21,9 срещу 10,4 месеца при тумори с дефект във възстановяването, 13,8 срещу 8,2 при всички пациентки |
| Ранен рак на гърдата, герминативна мутация в BRCA, HER2-отрицателен, висок риск, след химиотерапия и операция |
OlympiA, 1836 пациенти, New England Journal of Medicine 2021 |
Олапариб или плацебо в продължение на една година |
Без инвазивно заболяване на третата година 85,9 срещу 77,1 процента. Без далечно разпространение 87,5 срещу 80,4 процента |
| Метастатичен рак на простатата, промяна в ген за възстановяване на ДНК, след ново хормонално лекарство |
PROfound, 387 пациенти, New England Journal of Medicine 2020 |
Олапариб или второ хормонално лекарство |
При промени в BRCA1, BRCA2 или ATM медианна преживяемост 19,1 срещу 14,7 месеца, макар че две трети от контролната група по-късно преминаха към олапариб |
- Тест за герминативен BRCA. Проба кръв или слюнка изследва гените BRCA1 и BRCA2, с които сте родени. Положителният резултат Ви прави подходящи за PARP инхибитор при рак на яйчниците, гърдата, простатата и панкреаса и е от значение за Вашите близки.
- Тест за BRCA в тумора. Същите гени, изследвани в самия рак. Около една трета от мутациите в BRCA при рак на яйчниците се откриват само в тумора, затова са нужни и двата теста.
- Тест за дефицит на хомоложна рекомбинация. Изследване на тумора, което измерва геномните белези, оставени от нарушено възстановяване, дори без мутация в BRCA. При рак на яйчниците то открива пациентките, които печелят повече от нирапариб или от олапариб с бевацизумаб.
- Панел от гени за възстановяване при рак на простатата. Изследване на тумора или на кръвта за BRCA1, BRCA2, ATM и още десетина гена. Промените в BRCA предсказват най-голямата полза.
На 7-ата година 67,0 процента от пациентките на олапариб срещу 46,5 процента от пациентките на плацебо са били живи, а 45,3 процента срещу 20,6 процента са били живи и не са получили първо последващо лечение.
Седемгодишен доклад на SOLO1, Journal of Clinical Oncology, 2023
Последните данни въведоха в напредналия рак на яйчниците дума, която онколозите избягваха. Почти половината от жените на олапариб не бяха имали нужда от никакво следващо лечение седем години след началото, а авторите писаха за повишен потенциал за излекуване. Честният прочит запазва и двете половини. Предимството в преживяемостта е голямо и последователно, а според предварително зададеното правило на самото проучване то не достигна статистическа значимост, защото правилото изискваше изключително строг праг.
Резултатът за BRCA и Вашето семейство
Герминативните мутации в BRCA са наследствени и всеки родител, брат, сестра и дете на носител има един на два шанса също да я носи. За близките тестът служи за профилактика. На жена, която знае, че носи BRCA1, може да бъде предложен интензивен скрининг на гърдата и отстраняване на яйчниците на възрастта, на която рискът се повишава, а мъж, носител на BRCA2, може да започне скрининг на простатата по-рано. Затова резултат, който Ви прави подходящи за олапариб, трябва да започне и втори разговор. Той се води от генетичния консултант и определя на кого още в семейството се предлага тест.
- Консултация с генетик обяснява резултата, рисковете за Вас извън този рак и възможностите.
- Писмо за близките посочва точната мутация, което позволява тяхната лаборатория да я изследва бързо и на по-ниска цена.
- Близките решават сами дали да се изследват. Никой не се изследва без съгласие.
- На близък, който е носител, се предлагат планове за скрининг и профилактика, подходящи за възрастта и пола.
Преживяемостта без инвазивно заболяване на 3-ата година беше 85,9 процента в групата с олапариб и 77,1 процента в групата с плацебо.
OlympiA, ранен рак на гърдата с герминативна мутация в BRCA, New England Journal of Medicine, 2021
- Всеки с рак на яйчниците, на маточните тръби или на перитонеума, независимо от фамилната анамнеза.
- Рак на гърдата, диагностициран в млада възраст, трипъл-негативен рак на гърдата, рак на гърдата при мъж или рак на гърдата със силна фамилна анамнеза.
- Метастатичен рак на простатата и рак на панкреаса.
- Близки на всеки, у когото е открита мутация в BRCA.
Как се приемат таблетките
Приемането на таблетките е просто. Проследяването им не е. Олапариб означава две таблетки два пъти дневно, нирапариб една доза преди лягане, със или без храна. При рак на яйчниците лекарството започва в рамките на осем седмици след последния курс химиотерапия и продължава две години при олапариб или три при нирапариб, или докато ракът се върне. При ранен рак на гърдата се приема една година. При метастатичен рак на простатата и на гърдата продължава, докато действа. Когато нежеланите реакции се натрупат, дозата се намалява и лечението продължава, а пациентите, които се нуждаят от намаляване, запазват ползата и при по-ниската доза.
Какви са нежеланите реакции, как се проследява лечението и как се организира от чужбина?
Анемия, нисък брой тромбоцити и ниски бели кръвни клетки
Кръвната картина е мястото, където PARP инхибиторите удрят. В проучването PRIMA с нирапариб анемия степен 3 или по-тежка е настъпила при 31,0 процента, нисък брой тромбоцити при 28,7 процента и ниски бели кръвни клетки при 12,8 процента, като не е имало смъртни случаи, свързани с лечението. Олапариб щади повече тромбоцитите. Анемията е основният му ефект.
Повечето от тези промени се появяват през първите три месеца. Спиране на лекарството за седмица или две, рестартиране с по-ниска доза и, при анемия, кръвопреливане ги овладяват. Седмична кръвна картина през първия месец е правилото.
Гадене, умора и промяна във вкуса
Гаденето идва през първите седмици и след това отшумява при повечето хора. В дългосрочен план умората е най-честото оплакване. Приемът на таблетките с храна, таблетка срещу гадене преди тях през първите седмици и следобеден сън са практичните отговори.
Кръвни заболявания и други редки ефекти
Някои пациенти, малко на брой, развиват миелодиспластичен синдром или остра миелоидна левкемия, злокачествени заболявания на костния мозък, свързани с предходна химиотерапия и с блокирането на PARP. В седемгодишния доклад на SOLO1 честотата остава ниска, а новите злокачествени заболявания бяха разпределени поравно между групите с олапариб и с плацебо. Кръвна картина, която не се възстановява след пауза, води до изследване на костния мозък.
Нирапариб може да повиши кръвното налягане, което се проверява при всяко посещение. Олапариб и нирапариб взаимодействат с някои антибиотици, противогъбични лекарства и медикаменти срещу епилептични пристъпи и всяка нова рецепта трябва да се провери с онкологичния фармацевт.
1
Първият месец
Кръвна картина всяка седмица, кръвно налягане при нирапариб и преглед по телефон или видео за гадене и енергия. Вашата местна лаборатория може да направи изследванията и да ги изпрати на координатора.
2
От втория до дванадесетия месец
Кръвна картина всеки месец, клиничен преглед на всеки три месеца и образни изследвания през интервали, определени от вида рак, в повечето случаи на всеки три до шест месеца.
3
След курса
При рак на яйчниците и ранен рак на гърдата лекарството спира в предвиденото време, ако няма заболяване. Проследяването продължава при Вашия онколог, а планът за изследване на семейството продължава при генетичния консултант.
Дни в Истанбул
Не е необходим болничен престой. Посещението покрива всичко около лечението за пет до седем работни дни. Първият ден включва консултацията и кръвните изследвания. Пробата за герминативния тест се взема същия ден, а ако туморът не е изследван, хистологичните блокчета се изпращат от дома или стъклата от биопсията се преглеждат тук. Генетичната консултация и онкологичната комисия се провеждат в рамките на седмицата. Повечето пациенти си тръгват с количество за първия месец и с писмен план и продължават у дома. Резултати, които отнемат повече време, като теста за хомоложна рекомбинация, пристигат по e-mail и WhatsApp и се обсъждат по видео.
Летете, когато пожелаете. Таблетките пътуват в ръчния багаж с лекарско писмо, в оригиналните си опаковки, а количество за целия период извън дома плюс една седмица е разумно, тъй като митническите правила за онкологични лекарства се различават в отделните държави и пропусната седмица се наваксва по-трудно от забавен полет.
Какво определя цената
Три неща. Изследванията са на първо място, тъй като герминативен панел, тест за BRCA в тумора, тест за хомоложна рекомбинация и панел от гени за възстановяване при рак на простатата са отделни позиции с различни цени, а отговорът на Вашето досие посочва кои от тях липсват. Лекарството, на второ място, с цена на месец и прием от една до три години, което го прави най-голямото перо от всички и това, което най-много си заслужава да се провери спрямо онова, което Вашата здравна система ще покрие, след като резултатът е налице. Проследяването, на трето място, с месечна кръвна картина, образни изследвания и кръвопреливания, ако анемията го налага. Консултациите, генетичната консултация и онкологичната комисия се заплащат еднократно. Болниците в Истанбул не публикуват пакети за това лечение, а онлайн ценоразписите за онкологични лекарства се отнасят основно за инфузии. Писмената оферта трябва да разделя изследванията от лекарството.
Вашата конкретна сума следва безплатния преглед.
Език, придружители и проследяване у дома
Един координатор от екипа за международни пациенти се определя от първото Ви съобщение и остава с Вас през целия курс. Екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и организира превод на други езици при заявка, а генетична консултация с преводач се планира с допълнително време, защото този разговор е важен за цялото Ви семейство. Писмо покана с името на болницата и на лекуващия онколог се изпраща десет дни преди пътуването. Офисът за международни пациенти организира трансфера от летището и хотела за Вас и един придружител. Предлагат се халал, вегетариански и диабетични хранения, на място има молитвена стая, а заявка за жена лекар се предава на отделението и се изпълнява винаги когато графикът позволява. Хирургията, лъчелечението, гинекологичната онкология и медицинската онкология са на една площадка. Не е нужна втора болница. След завръщането Ви координаторът остава на разположение на същия номер в WhatsApp, кръвните картини отиват при лекуващия онколог, а симптом като необичайни синини, задух или температура се представя на местен лекар същия ден.
Често задавани въпроси за PARP инхибиторите
Какво представлява PARP инхибиторът?
Таблетка, която блокира PARP, ензим, възстановяващ малки скъсвания в ДНК. Ракови клетки, загубили друга система за възстановяване, най-често поради мутация в BRCA, умират при блокиран PARP, докато здравите клетки оцеляват.
Трябва ли да имам мутация в BRCA, за да получа PARP инхибитор?
Не винаги. При рак на яйчниците нирапариб действа със или без мутация в BRCA, най-много при тумори с дефект във възстановяването. При рак на гърдата и на панкреаса е необходима герминативна мутация в BRCA, а при рак на простатата промяна в един от няколко гена за възстановяване.
Колко ефективен е олапариб при рак на яйчниците?
В SOLO1 67 процента от жените с мутация в BRCA са били живи на седмата година с олапариб срещу 46,5 процента с плацебо, а 45,3 процента срещу 20,6 процента не са имали нужда от следващо лечение.
Какви са основните нежелани реакции?
Анемия, нисък брой тромбоцити и ниски бели кръвни клетки, гадене и умора. Повечето се появяват през първите три месеца и се овладяват със спиране на лекарството и рестартиране с по-ниска доза. Злокачествените заболявания на костния мозък са редки.
Колко време трябва да остана в Истанбул?
Пет до седем работни дни за консултацията, изследванията, генетичната консултация и плана. След това таблетките се приемат у дома, а кръвните картини се правят на място при Вас.
Трябва ли семейството ми да се изследва?
Ако носите герминативна мутация в BRCA, всеки родител, брат, сестра и дете има един на два шанса да я носи. Генетичната консултация им помага да решат, а писмото с името на Вашата мутация прави тяхното изследване бързо.
Резултатите подкрепят употребата на поддържащ олапариб за постигане на дългосрочна ремисия в тази клинична ситуация, като потенциалът за излекуване също може да бъде повишен.
Заключение на седемгодишния доклад на SOLO1, Journal of Clinical Oncology, 2023
Литература
- DiSilvestro P, Banerjee S, Colombo N, et al. Overall Survival With Maintenance Olaparib at a 7-Year Follow-Up in Patients With Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer and a BRCA Mutation: The SOLO1/GOG 3004 Trial. Journal of Clinical Oncology. 2023;41(3):609-617.
- Gonzalez-Martin A, Pothuri B, Vergote I, et al. Niraparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer. New England Journal of Medicine. 2019;381(25):2391-2402.
- Tutt ANJ, Garber JE, Kaufman B, et al. Adjuvant Olaparib for Patients with BRCA1- or BRCA2-Mutated Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2021;384(25):2394-2405.
- de Bono J, Mateo J, Fizazi K, et al. Olaparib for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2020;382(22):2091-2102.
- Hussain M, Mateo J, Fizazi K, et al. Survival with Olaparib in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2020;383(24):2345-2357.
