Изследванията определят.
Пембролизумаб помага изключително много на малка част от пациентите и малко на останалите, а три изследвания на тумора разделят едната група от другата. Първото измерва PD-L1 върху раковите клетки и се отчита като туморен пропорционален скор или комбиниран позитивен скор, като при рак на белия дроб скор от 50 процента или повече определя пациентите, които могат да се лекуват само с пембролизумаб. Второто търси микросателитна нестабилност или дефицит на възстановяване на несъответствията, дефект във възстановяването на ДНК на тумора, който го изпълва с мутации и го прави видим за Т-клетките. Тумори с този дефект се повлияват от пембролизумаб, независимо къде в тялото възникват.
Третото брои мутациите директно, туморното мутационно натоварване, като високият брой има същия ефект. Наред с тях изследванията за задвижващите мутации, които имат собствени лекарства, преди всичко EGFR и ALK при рак на белия дроб, определят кой вместо това трябва да получи таргетна таблетка.
Кои видове рак лекува пембролизумаб и какво показаха проучванията?
Рак на белия дроб
Недребноклетъчният рак на белия дроб е мястото, където доказателствата са най-задълбочени. KEYNOTE-024 рандомизира 305 пациенти с метастатично заболяване, PD-L1 скор поне 50 процента и без мутация в EGFR или ALK към самостоятелен пембролизумаб или към платинова химиотерапия. Медианната преживяемост е 26,3 месеца срещу 13,4, петгодишната преживяемост 31,9 срещу 16,3 процента, а от 39-те пациенти, завършили пълните две години лечение, 82 процента са били живи на петата година. За пациенти с по-нисък PD-L1 скор KEYNOTE-189 добави пембролизумаб към химиотерапия при 616 пациенти с несквамозно заболяване. Преживяемостта на една година е 69,2 процента с комбинацията и 49,4 процента само с химиотерапия, при всяко ниво на PD-L1. Затова пембролизумаб обслужва целия метастатичен недребноклетъчен рак на белия дроб без задвижваща мутация, самостоятелно при висок PD-L1 и с химиотерапия, когато той не е висок, а се прилага и в продължение на една година след операция или след химиолъчелечение в по-ранни стадии.
Меланом
Проучването, което направи пембролизумаб широко известен. KEYNOTE-006 рандомизира 834 пациенти с напреднал меланом към пембролизумаб или към по-старата имунотерапия ипилимумаб. Едногодишната преживяемост е 74,1 процента срещу 58,2, честотата на отговор 33 срещу 12 процента, а сериозните нежелани реакции са по-редки при пембролизумаб. Оперираният меланом с висок риск също се лекува с него, в продължение на една година.
Рак на дебелото черво с дефицит на възстановяване на несъответствията
Приблизително един от двадесет случая на рак на дебелото черво носи този дефект във възстановяването на ДНК. KEYNOTE-177 рандомизира 307 пациенти с такива тумори, вече метастатични, към пембролизумаб или към химиотерапия като първо лечение. Времето до прогресия на заболяването се удвоява, 16,5 месеца срещу 8,2, а сериозните нежелани реакции, свързани с лечението, спадат от 66 на 22 процента. В резултат химиотерапията отпадна от първа линия при тези пациенти.
Глава и шия, пикочен мехур, бъбрек, маточна шийка, стомах, хранопровод, гърда, матка
Всяка локализация има свои проучвания и свое изследване. Раковите заболявания на главата и шията се лекуват според комбинирания позитивен скор на PD-L1, ракът на пикочния мехур и на бъбрека в комбинация с други лекарства, ракът на маточната шийка с химиолъчелечение или химиотерапия според PD-L1 скора, а трижди негативният рак на гърдата преди операция. Ракът на ендометриума и другите тумори с дефект във възстановяването на несъответствията се лекуват само на това основание. Отговорът на Вашето досие посочва проучването, което се отнася за Вашия рак, и изследването, което то изисква.
Кога пембролизумаб е грешното лекарство
Раковите заболявания на белия дроб с мутация в EGFR, ALK или друга задвижваща мутация се повлияват от таргетни таблетки и слабо от имунотерапия, а прилагането на пембролизумаб първо може да направи таблетките по-токсични след това, затова изследванията за мутации предхождат всяко решение. Туморите с PD-L1 скор нула и без дефект във възстановяването на несъответствията имат малка полза от самостоятелен пембролизумаб. Пациенти с активно автоимунно заболяване, трансплантиран орган или нужда от високи дози кортикостероиди могат да бъдат увредени от него и всеки случай се преценява поотделно.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
Проучвания зад основните приложения
| Рак |
Проучване |
Сравнение |
Резултат |
| Бял дроб, PD-L1 поне 50 процента |
KEYNOTE-024, 305 пациенти, петгодишен доклад в Journal of Clinical Oncology 2021 |
Самостоятелен пембролизумаб срещу химиотерапия |
Медианна преживяемост 26,3 срещу 13,4 месеца. Петгодишна преживяемост 31,9 срещу 16,3 процента |
| Бял дроб, всякакъв PD-L1, несквамозен |
KEYNOTE-189, 616 пациенти, New England Journal of Medicine 2018 |
Химиотерапия с пембролизумаб или плацебо |
Едногодишна преживяемост 69,2 срещу 49,4 процента. Полза при всяко ниво на PD-L1 |
| Меланом |
KEYNOTE-006, 834 пациенти, New England Journal of Medicine 2015 |
Пембролизумаб срещу ипилимумаб |
Едногодишна преживяемост 74,1 срещу 58,2 процента. По-малко сериозни нежелани реакции |
| Дебело черво, с дефицит на възстановяване на несъответствията |
KEYNOTE-177, 307 пациенти, New England Journal of Medicine 2020 |
Пембролизумаб срещу химиотерапия |
Преживяемост без прогресия 16,5 срещу 8,2 месеца. Сериозни нежелани реакции 22 срещу 66 процента |
Как се провежда курсът и колко дълго продължава?
- Изходни изследвания. Кръвни тестове за щитовидна жлеза, черен дроб, бъбреци, кръвна захар и кръвна картина, изследване за хепатит B и C, както и образните изследвания, които ще служат за сравнение. Венозен абокат или, при дълъг курс, порт под кожата.
- Инфузията. 200 милиграма венозно за 30 минути на всеки три седмици или 400 милиграма на всеки шест седмици. Няма косопад и няма нужда от лекарства против гадене предварително. Прибирате се у дома същия ден.
- Преди всяка доза. Кръвни изследвания и проверка на симптомите от онкологичната сестра, тъй като повечето нежелани реакции се улавят в кръвта или чрез въпросите, преди да бъдат усетени.
- На всеки девет до дванадесет седмици. КТ или PET-CT за измерване на отговора. Тумор, който расте на първото изследване и се свива на второто, е познат модел, а решението за спиране се взема според тенденцията и според това как се чувствате, никога според едно изследване.
- Краят. Две години, 35 цикъла, при метастатично заболяване, което продължава да се повлиява, една година след операция или химиолъчелечение, или по-рано, ако заболяването прогресира или нежелана реакция направи лечението опасно.
Самостоятелно или с химиотерапия
Самостоятелното приложение е възможно. Висок PD-L1 скор при рак на белия дроб или дефект във възстановяването на несъответствията при всеки рак позволява пембролизумаб сам по себе си, което спестява на пациента химиотерапията напълно. По-нисък скор означава, че лекарството се комбинира с химиотерапия през първите четири цикъла и след това продължава самостоятелно, както в KEYNOTE-189, или се комбинира с друга имунотерапия или таргетни лекарства при рак на бъбрека, пикочния мехур и главата и шията. Комбинацията носи нежеланите реакции и на двете, а отговорът на Вашето досие посочва схемата и причината за нея.
Колко дълго продължава ползата
Трайността отличава имунотерапията. В KEYNOTE-024 82 процента от пациентите, завършили две години пембролизумаб, са били живи три години по-късно, а в KEYNOTE-006 отговорите при меланом са продължавали при повечето повлияли се пациенти към момента на доклада. Това не означава, че всеки се повлиява. Между една трета и половината от пациентите, подбрани чрез изследванията, се повлияват, а при останалите заболяването прогресира в рамките на месеци и планът се променя.
Какви са нежеланите реакции?
Имунна система, освободена срещу тумор, може да се обърне срещу всеки здрав орган. Възникналите проблеми се наричат имунно обусловени нежелани събития и се различават от нежеланите реакции на химиотерапията по три начина. Първо, времето. Те могат да се появят във всеки момент, включително месеци след последната доза. Лекуват се с кортикостероиди, които потискат имунната система, а изчакването ги влошава. Повечето са леки и обратими. Малка част са опасни, когато бъдат пропуснати.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
Имунно обусловени нежелани реакции, по органи
| Орган |
Как се проявява |
Колко често |
Какво се прави |
| Кожа |
Обрив, сърбеж, участъци със загуба на пигмент |
Често, предимно леко |
Кремове, антихистамини, кортикостероиди при тежък обрив |
| Щитовидна жлеза |
Умора, промяна в теглото, усещане за студ или топлина, открива се при рутинното кръвно изследване |
Често, около един пациент на десет |
Таблетки за щитовидна жлеза доживотно, ако жлезата откаже. Лекарството продължава |
| Черво |
Диария, коремна болка, кръв в изпражненията |
Няколко процента, повече при комбинации |
Кортикостероиди и по-силен имуносупресор, ако те не подействат. Без лечение може да доведе до перфорация |
| Черен дроб |
Повишаващи се чернодробни ензими в кръвта, рядко жълтеница |
Няколко процента |
Кортикостероиди, а лекарството се спира временно или окончателно |
| Бял дроб |
Нова кашлица, задух, болка в гърдите |
Под пет процента, повече при рак на белия дроб |
Кортикостероиди и хоспитализация. Най-опасното често срещано събитие |
| Хормонални жлези |
Силна умора, главоболие, ниско кръвно налягане, ниска кръвна захар |
Рядко |
Хормонозаместване, понякога доживотно |
| Сърце, нерви, бъбреци, стави, очи |
Болка в гърдите, слабост, изтръпване, ставна болка, замъглено зрение |
Рядко, сърце под един процент |
Хоспитализация, кортикостероиди, специализирани грижи. Възпалението на сърцето може да бъде фатално |
Какво да правите, когато нещо се промени
- Съобщавайте за всеки нов симптом на онкологичния екип същия ден, колкото и дребен да е. Лек проблем, уловен рано, остава лек.
- Никога не приемайте кортикостероиди, не спирайте лекарството и не го подновявайте сами. Указанието на Американското дружество по клинична онкология определя, орган по орган, кога лекарството продължава, кога се прекъсва и кога се спира.
- Носете карта, в която е записано, че сте на имунотерапия, защото лекар, който не знае това, може да лекува диарията като инфекция и пневмонита като пневмония.
- Спазвайте всеки час за кръвно изследване. Щитовидната жлеза, черният дроб и кръвната захар се проследяват в кръвта, преди да предизвикат симптоми.
Отидете в болница същия ден
Задух или нова кашлица. Диария повече от четири пъти на ден или с кръв. Силно главоболие с умора или припадък. Болка в гърдите, сърцебиене или подути крака. Пожълтели очи. Разпространяваща се слабост или изтръпване. Обърканост. Обрив с мехури или засягащ устата. Кажете им, че приемате пембролизумаб.
Кой се нуждае от допълнително внимание
Указанието на ASCO е създадено, защото нежеланите реакции не следват модела на химиотерапията и общопрактикуващият лекар може да не ги разпознае. По принцип то запазва лекарството с внимателно проследяване при събития степен 1, прекъсва го при степен 2, докато отзвучат, а при степен 3 или 4 предвижда високи дози кортикостероиди и спиране на лекарството, при някои органи окончателно. Пациенти с предшестващо автоимунно заболяване могат да се лекуват, с участието на съответния специалист и с предварително приет риск от обостряне. Пациентите на кортикостероиди по друга причина, пациентите с трансплантиран орган и пациентите с предишни тежки имунни събития от сходно лекарство са случаите, в които решението е най-трудно, и отговорът на досие, в което е споменато нещо от изброените, ще го каже ясно.
За кого е подходящ и как се организира курс от чужбина
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
Пембролизумаб от чужбина, ситуация по ситуация
| Вашата ситуация |
Какво е подходящо |
| Нова диагноза, лечението още не е започнало |
Елате за пълна подготовка. Изследване на биопсията за PD-L1, възстановяване на несъответствията и задвижващи мутации, образни изследвания за стадиране, туморен борд и първият цикъл тук, със записана схема за продължаване у дома. |
| Вече приемате пембролизумаб у дома |
Второ мнение за плана, с преглед на образните и лабораторните изследвания. Продължаването тук е възможно и рядко разумно, тъй като лекарството е едно и също навсякъде, а стойността е в екипа, който следи за нежелани реакции. |
| Пембролизумаб не е наличен или е недостъпен като цена у дома |
Курс тук, с цикли на всеки три или шест седмици, хотел между циклите или повторни пътувания, като кръвните изследвания се правят у дома между посещенията, когато има надеждна лаборатория. |
| Заболяването прогресира по време на лечение с пембролизумаб |
Обсъждане на следващата стъпка, която зависи от вида рак, и достъп до проучванията и лекарствата, които туморният борд може да предложи. |
| Казали са Ви, че не сте подходящ кандидат |
Преглед на изследванията, довели до това заключение. Отчитането на PD-L1 се различава между лабораториите, а изследването за възстановяване на несъответствията понякога изобщо не се прави. |
- Хистологичният резултат и резултатите за PD-L1, възстановяване на несъответствията, туморно мутационно натоварване и задвижващи мутации, ако съществуват. Ако ги няма, посочете това, защото биопсичните блокчета могат да бъдат изследвани тук.
- Образните изследвания за стадиране със самите образи, както и ЯМР на главния мозък при рак на белия дроб и меланом.
- Всички проведени до момента онкологични лечения, с дати и отговор.
- Кръвни изследвания, включително щитовидна жлеза, черен дроб, бъбреци и серология за хепатит.
- Всяко автоимунно заболяване, трансплантация или продължителна употреба на кортикостероиди, както и всички лекарства, които приемате.
Какво определя цената
Цената следва лекарството.
Всяка оферта я изчислява цикъл по цикъл. Доза от 200 милиграма на всеки три седмици и доза от 400 милиграма на всеки шест седмици струват еднакво на месец, затова шестседмичната схема намалява наполовина броя на посещенията, без да променя разхода за лекарството. Химиотерапия или втора имунотерапия, прилагани едновременно, добавят собствен разход за лекарство и време в дневния стационар. Изследванията, които определят показанията, имунохистохимия за PD-L1, възстановяване на несъответствията и молекулярен панел, са отделни пера, когато биопсията трябва да бъде изследвана тук, както са и образните изследвания за стадиране и тези на всеки девет до дванадесет седмици.
Кръвните изследвания преди всеки цикъл, портът и всяка хоспитализация заради имунна нежелана реакция се заплащат при възникването им, а курс с кортикостероиди при сериозно събитие понякога означава седмица в болница. Броят на циклите е най-голямата неизвестна. Повлиял се пациент може да получи 35. Неповлиял се, четири. Пакетите, публикувани от болници в Истанбул за пембролизумаб, посочват цена на цикъл, понякога с първия цикъл, включващ PET-CT, ЯМР на главния мозък и кръвни изследвания, като оставят хотела и контролните образни изследвания извън пакета.
Сравнявайте на цикъл. Попитайте дали изследванията за допустимост са включени. Попитайте колко би струвала хоспитализация заради нежелана реакция. Вашата собствена сума следва безплатния преглед на Вашето досие.
Пътуването и грижите между циклите
Един координатор от екипа за международни пациенти Ви се определя от първото Ви съобщение и остава с Вас през целия курс. Екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и организира превод на други езици при поискване, а преводач присъства на консултацията, на обратната връзка от туморния борд и на всеки контролен преглед. Писмо покана с името на болницата и на лекуващия онколог се изпраща около десет дни преди пътуването, а при курс с повторни посещения се иска по-дълга валидност. Офисът за международни пациенти организира трансфера от летището, хотела за Вас и придружител и придвижването до дневния стационар. Никой не се хоспитализира заради самата инфузия. Стаите за хоспитализираните пациенти разполагат с легло за придружител. Предлага се халал, вегетарианско и диабетично меню, на място има молитвена стая, а искане за жена лекар се предава на отделението и се изпълнява, когато графикът позволява.
Хирургията, лъчелечението и медицинската онкология са на една площадка, затова туморен борд, който съчетава пембролизумаб с операция или курс лъчелечение, не Ви изпраща другаде.
Между циклите повечето пациенти се прибират у дома, така че престоят в Истанбул е няколко дни на цикъл.
Интервал от три или шест седмици позволява връщане при семейството и на работа, като кръвните изследвания се правят у дома няколко дни преди следващия цикъл и се изпращат на координатора, който остава на разположение на същия номер в WhatsApp през цялото време. Летете, когато пожелаете. Нищо в курса не го забранява. Проследяването след завръщането Ви у дома се планира, преди да заминете. Симптом, който се появи у дома, отива първо при местен лекар с Вашата карта за имунотерапия и след това при координатора, за да може онкологът тук да прецени дали следващият цикъл да се проведе. Пациенти, които не могат да пътуват многократно, отсядат в апартамент близо до болницата за група от цикли, а шестседмичната схема прави този период по-кратък.
Често задавани въпроси за пембролизумаб
Как действа пембролизумаб?
Той блокира PD-1, спирачка върху имунните Т-клетки, която туморите използват, за да ги изключат. Със свалена спирачка имунната система атакува рака. Отговорът може да се появи след седмици и може да продължи години след спирането на лекарството.
Кой е подходящ за Keytruda?
Зависи от вида рак и от изследванията на тумора. При рак на белия дроб PD-L1 скор от 50 процента или повече позволява самостоятелен пембролизумаб, а по-ниските стойности го позволяват с химиотерапия, при условие че няма мутация в EGFR или ALK. Туморите с дефект във възстановяването на несъответствията са подходящи, независимо къде възникват. При меланом не е необходимо изследване.
Какъв е успехът на лечението с пембролизумаб?
При метастатичен рак на белия дроб с висок PD-L1 петгодишната преживяемост е 31,9 процента срещу 16,3 при химиотерапия. При меланом едногодишната преживяемост е 74 процента срещу 58, а при рак на дебелото черво с дефицит на възстановяване на несъответствията времето до прогресия се удвоява. Между една трета и половината от подбраните пациенти се повлияват.
Колко често се прилага пембролизумаб и за колко време?
На всеки три седмици по 200 милиграма или на всеки шест седмици по 400, за 30 минути, до две години при метастатично заболяване или една година след операция или химиолъчелечение.
Какви са нежеланите реакции на Keytruda?
Имунни реакции срещу здрави органи, преди всичко кожата, щитовидната жлеза, червата, черния дроб и белите дробове. Повечето са леки и се лекуват с кортикостероиди. Редките, засягащи сърцето, нервите или хормоналните жлези, са сериозни, а всеки нов симптом се съобщава същия ден.
Мога ли да провеждам циклите си у дома между посещенията?
Да, когато лекарството е налично у дома. Схемата се записва за Вашия собствен онколог, кръвните изследвания се правят на място, а координаторът остава на разположение. Много пациенти идват за подготовката и първия цикъл и продължават у дома.
