Трастузумаб, продаван като Herceptin и като биоподобни продукти, е антитяло срещу HER2, което промени прогнозата при HER2-положителен рак на гърдата и удължава преживяемостта при HER2-положителен рак на стомаха. Тази страница разглежда изследването за HER2, при кои заболявания се използва лекарството, прилагането чрез инфузия или инжекция, шест срещу дванадесет месеца, съпътстващите лекарства, какво показват проучванията, ефекта върху сърцето и как той се проследява, биоподобните продукти и как пациентите от чужбина организират лечението си в Истанбул.
За това отделение
Медицинска онкология
Един от пет или шест рака на гърдата носи твърде много от белтък, наречен HER2, и преди 1998 г. това го правеше един от най-тежките видове. Трастузумаб го превърна в един от най-лечимите. Първо идва изследването. Лекарството следва след него.
Трастузумаб, продаван под търговското име Herceptin, а сега и като няколко биоподобни продукта, е антитяло, което се свързва с HER2 върху раковите клетки, блокира сигнала за растеж, който той изпраща, и маркира клетките за унищожаване от имунната система. Той действа само при тумори със свръхекспресия на HER2, която се потвърждава с патологично изследване. Добавен към химиотерапията след операция при ранен рак на гърдата, той повиши десетгодишната преживяемост от 75,2 на 84 процента при повече от 4000 жени (Perez и съавтори, Journal of Clinical Oncology, 2014). Шест месеца лечение се оказаха също толкова ефективни, колкото дванадесет, в британско проучване с 4088 пациенти, като по-малко пациенти прекъснаха заради сърдечни проблеми (Earl и съавтори, Lancet, 2019). При HER2-положителен рак на стомаха той удължи средната преживяемост от 11,1 на 13,8 месеца (Bang и съавтори, Lancet, 2010). Тази страница обяснява какво представлява трастузумаб, как се изследва HER2, при кои заболявания се използва лекарството и с какво се комбинира, как се прилага, какво показват проучванията, какъв е ефектът му върху сърцето, какво представляват биоподобните продукти и как пациентите от чужбина организират лечението си в Biruni Hospital в Истанбул.
84
Процента живи на десетата година след химиотерапия плюс трастузумаб при HER2-положителен ранен рак на гърдата, срещу 75,2 процента без него
89,4
Процента без заболяване на четвъртата година след шест месеца трастузумаб, срещу 89,8 процента след дванадесет
13,8
Месеца средна преживяемост с трастузумаб плюс химиотерапия при HER2-положителен рак на стомаха, срещу 11,1 месеца
Безплатно
Преглед на вашата патология, резултата за HER2 и сърдечното изследване от екипа по медицинска онкология
HER2 е рецептор на повърхността на клетките, който им дава сигнал да растат. Нормалните клетки на гърдата носят умерен брой такива рецептори. При HER2-положителните ракови заболявания генетичен дефект умножава рецептора многократно, сигналът за растеж не спира и ракът расте бързо и се разпространява рано. Трастузумаб е хуманизирано антитяло, което се свързва с HER2, блокира сигнала и маркира раковата клетка, за да бъде унищожена от имунната система.
Регулаторните органи го одобриха през 1998 г. за HER2-положителен рак на гърдата, който се е разпространил, а от 2005 г. нататък четири големи проучвания показаха, че добавянето му към химиотерапията след операция намалява рецидивите наполовина. Диагноза, която имаше една от най-лошите прогнози при рака на гърдата, се превърна в такава с една от най-добрите. Бързо. В рамките на едно десетилетие. По-късно същият принцип беше разширен и към рака на стомаха, а от него се разви цяло семейство по-нови HER2 лекарства.
Едно име, няколко продукта
Herceptin същото ли е като трастузумаб?
Да. Herceptin е търговското име на оригиналния продукт, а трастузумаб е международното име на молекулата. От 2017 г. няколко биоподобни продукта, копия, одобрени след като са показали същия ефект в проучвания, се продават под други имена. Болницата предписва по международното име и записва кой продукт е приложен.
Добавянето на трастузумаб към химиотерапията доведе до 37 процента относително подобрение на общата преживяемост и до повишаване на десетгодишната преживяемост от 75,2 процента на 84 процента. Полза имаха всички подгрупи пациенти (Perez и съавтори, 2014).
Изследване за HER2
Няма изследване, няма трастузумаб.
Трастузумаб не действа при тумор без свръхекспресия на HER2, а погрешният резултат или лишава пациентката от ефективно лекарство, или я излага на такова, което не може да помогне.
Две изследвания върху една и съща тъкан
Имунохистохимията оцветява белтъка HER2 върху туморните клетки и го степенува от 0 до 3+. Ин ситу хибридизацията, FISH или нейните варианти, брои копията на гена HER2. Резултат 3+ е положителен. Резултат 2+ е неопределен и се насочва към ин ситу хибридизация за решение. Резултат 0 или 1+ е отрицателен за трастузумаб.
Разчитане на резултата за HER2
Резултат
Значение
Последствие
IHC 3+
Силно, пълно оцветяване в повече от 10 процента от клетките
HER2-положителен, трастузумаб е показан
IHC 2+ с амплификация при ISH
Граничен белтък, повишен брой копия на гена
HER2-положителен, трастузумаб е показан
IHC 2+ без амплификация при ISH
Граничен белтък, нормален ген
HER2-отрицателен за трастузумаб, HER2-нисък
IHC 1+
Слабо, непълно оцветяване
HER2-отрицателен за трастузумаб, HER2-нисък
IHC 0
Без оцветяване
HER2-отрицателен
HER2-нисък
Нова категория от 2022 г.
Категория, която преди това не съществуваше. Туморите с резултат 1+ или 2+ без амплификация не се повлияват от трастузумаб, но когато са се разпространили, те се повлияват от трастузумаб дерукстекан, по-ново лекарство, което внася химиотерапия във всяка клетка с известно количество HER2 на повърхността си. Резултатът, който някога се четеше просто като отрицателен, сега изисква точната си степен, а пациентка, чийто доклад казва само HER2-отрицателен, трябва да поиска числото. При рака на стомаха правилата за степенуване се различават леко и патологът използва стомашните критерии.
При кои заболявания се използва
HER2-положителен рак на гърдата във всеки стадий и HER2-положителен рак на стомаха и на прехода с хранопровода, когато се е разпространил. Това са одобрените показания. Други ракови заболявания с амплификация на HER2, в червата, пикочния мехур, матката и слюнчените жлези, са показали отговор в по-малки проучвания и решението там се взема за всеки случай поотделно.
1
Ранен рак на гърдата
Преди операция, с химиотерапия и обикновено с пертузумаб, за да се смали туморът и да се провери чувствителността му, след това след операцията, за да се завърши общо една година. Или само след операция при малки тумори, с по-лека съпътстваща химиотерапия.
2
Рак на гърдата, който се е разпространил
С пертузумаб и таксан като първо лечение, продължавано докато ракът остава контролиран, често в продължение на години.
3
Рак на стомаха, който се е разпространил
С платинова и флуоропиримидинова химиотерапия като първо лечение, при всеки пети пациент, чийто тумор е HER2-положителен.
Къде не помага
При HER2-отрицателен рак на гърдата, включително HER2-нисък, където трастузумаб сам по себе си не добавя нищо. И при ранен рак на стомаха преди или след операция, където проучванията с HER2 лекарства не са показали полза за преживяемостта, затова лекарството се запазва за разпространено заболяване. Да се знае къде едно лекарство не действа е също толкова важно.
Как се прилага
На всеки три седмици, във вена или подкожно, като фиксиран курс при ранно заболяване и докато действа при разпространено заболяване.
Колко дълго продължава лечението?
Общо една година при ранен рак на гърдата, стандартът от първите проучвания насам. PERSEPHONE рандомизира 4088 пациенти на шест или дванадесет месеца и установи четиригодишна преживяемост без заболяване 89,4 процента срещу 89,8 процента, което покри критерия за неинфериорност, с по-малко сериозни нежелани реакции и по-малко пациенти, прекъснали заради сърдечни проблеми, 3 процента срещу 8 процента (Earl и съавтори, 2019). Шест месеца сега се предлагат на избрани пациенти със сходен риск, преди всичко на тези, при които сърдечната функция е спаднала. При разпространено заболяване няма фиксиран край и лечението продължава, докато ракът остава контролиран.
Във вена, първа доза. 8 милиграма на килограм за деветдесет минути, с наблюдение за инфузионни реакции.
Във вена, следващи дози. 6 милиграма на килограм за тридесет минути на всеки три седмици.
Подкожно. Фиксирани 600 милиграма в бедрото за около пет минути на всеки три седмици, независимо от теглото.
Подкожната форма беше изпитана срещу инфузията в проучването HannaH с 596 пациенти преди операция. Нивата в кръвта бяха по-високи при инжекцията, а честотата на пълно изчезване на рака в отстранената гърда беше 45,4 процента срещу 40,7 процента, което покри критерия за неинфериорност (Ismael и съавтори, Lancet Oncology, 2012). Пациентите, които предпочитат кратко посещение и нямат причина да се нуждаят от доза според теглото, могат да я изберат.
1
Бременност
Трастузумаб уврежда развиващите се бъбреци на плода и намалява околоплодната течност и не се прилага по време на бременност. Жените в детеродна възраст използват надеждна контрацепция по време на лечението и седем месеца след последната доза.
Съпътстващи лекарства
Лекарства, прилагани с трастузумаб или след него
Лекарство
Какво добавя
Кога се използва
Химиотерапия, таксан или платинов дублет
Убива делящите се клетки, а трастузумаб действа по-добре заедно с нея
Във всяка ситуация, като партньорът се избира според стадия
Пертузумаб
Второ HER2 антитяло, което се свързва с различна част от рецептора, така че двете блокират сигнала по-пълно
Преди операция при по-големи тумори или при засегнати лимфни възли, и като първо лечение при разпространено заболяване
Трастузумаб емтанзин
Трастузумаб, свързан с химиотерапия, която той внася в HER2-положителните клетки
След операция, когато остава рак въпреки лечението преди нея, и в по-късни линии при разпространено заболяване
Трастузумаб дерукстекан
По-нов носител с по-мощен товар, активен дори при HER2-ниски тумори
Разпространено заболяване след предходно HER2 лечение и HER2-ниско разпространено заболяване
Хормонална терапия
Блокира естрогена при тумори, които носят и двата рецептора
Заедно с трастузумаб или след него при хормонално положителен, HER2-положителен рак
Изборът след операция
1
Когато лечението преди операцията премахва рака
Трастузумаб, със или без пертузумаб, завършва годината. Прогнозата е отлична.
2
Когато в отстранената тъкан остава рак
Трастузумаб емтанзин замества трастузумаб за останалата част от годината, тъй като остатъчното заболяване означава по-висок риск, а лекарството носител го понижава.
Какво показват проучванията
Две американски проучвания, анализирани заедно. 4046 жени с операбилен HER2-положителен рак на гърдата, проследени средно 8,4 години, от които тези, получили трастузумаб заедно с химиотерапията, имаха 40 процента по-нисък риск от рецидив и 37 процента по-нисък риск от смърт. На десетата година 84 процента бяха живи срещу 75,2 процента, а 73,7 процента бяха без заболяване срещу 62,2 процента (Perez и съавтори, 2014).
Тези числа идват от жени, лекувани в началото на 2000-те години. Пертузумаб и лекарствата носители още не съществуваха. Жена, диагностицирана днес със същия рак, получава повече и по-добро HER2 лечение от всяка участничка в онези проучвания и нейната прогноза е още по-добра.
Четири проучвания накратко
Основни проучвания с трастузумаб
Проучване
Пациенти
Резултат
NSABP B-31 и NCCTG N9831, 2014
4046 с ранен рак на гърдата
Десетгодишна преживяемост 84 срещу 75,2 процента
PERSEPHONE, 2019
4088 с ранен рак на гърдата
Шест месеца са толкова ефективни, колкото дванадесет, с по-малко сърдечна токсичност
HannaH, 2012
596 лекувани преди операция
Подкожната инжекция е толкова ефективна, колкото инфузията
ToGA, 2010
594 с разпространен рак на стомаха или на прехода
Средна преживяемост 13,8 срещу 11,1 месеца, без увеличение на сериозните нежелани реакции или сърдечните събития
Сърцето
Нежеланата реакция, която има значение. Останалите, втрисане и температура при първата инфузия, умора и диария, остават леки и нито една от тях никога не е била причина пациенти в големите проучвания да спрат лекарството в значим брой, което е причината сърцето да получи собствен раздел, а останалите по едно изречение.
1
Какво се случва
HER2 помага и на клетките на сърдечния мускул да се справят със стрес. Блокирането му може да отслаби помпената функция на сърцето, измерена като спад на изтласкващата фракция, делът кръв, който лявата камера изтласква при всеки удар. При малко малцинство това причинява симптоми на сърдечна недостатъчност, а при повече пациенти се вижда безсимптомен спад на изследването.
Ще се възстанови ли сърцето ми?
При почти всички пациенти да. За разлика от сърдечното увреждане от антрациклинова химиотерапия, което е трайно, отслабването от трастузумаб се обръща, когато лекарството се спре за известно време, в рамките на седмици до месеци, и повечето пациенти възобновяват и завършват курса си, след като изследването се е нормализирало. Рискът е по-висок след антрациклини, над 65 години, при високо кръвно налягане или съществуващо сърдечно заболяване и тези пациенти се проследяват по-внимателно.
Проследяване
Ехокардиография или нуклеарно изследване на сърцето преди първата доза, като изходна стойност.
Същото изследване на всеки три месеца по време на лечението и по-рано при задух, отоци на глезените или сърцебиене.
Прекъсване и кардиологичен преглед, ако изтласкващата фракция спадне с десет пункта или под 50 процента, с лекарства в подкрепа на сърцето и повторно изследване преди възобновяване.
В PERSEPHONE 8 процента от пациентите спряха трастузумаб рано заради сърдечни проблеми при дванадесет месеца срещу 3 процента при шест месеца (Earl и съавтори, 2019). По-кратното лечение щади сърцето и при пациенти, при които сърдечното изследване се влошава, този компромис заслужава обсъждане.
Биоподобни продукти
1
Какво е биоподобен продукт
Копие на антитяло, произведено от друга компания, след като патентът на оригинала е изтекъл, одобрено едва след като проучвания покажат същите нива в кръвта, същия ефект и същите нежелани реакции. От 2017 г. в Европа и Съединените щати са одобрени няколко биоподобни продукта на трастузумаб.
Преминаване и избор
Биоподобните продукти толкова добри ли са, колкото Herceptin?
За изследваните пациенти да. Всеки биоподобен продукт е преминал през рандомизирано проучване срещу оригинала, повечето в ситуацията преди операция, където честотата на пълен отговор е чувствителен показател, и нито един не е показал значима разлика. Регулаторните органи разрешават биоподобен продукт за всяко одобрено показание на оригинала. Практическата разлика е в цената и наличността и един пациент може да получи биоподобен продукт в една държава и оригинала в друга без никаква загуба.
Болницата записва продукта и партидата за всяка доза, така че пациент, който продължава лечението у дома, да може да покаже точно какво е приложено.
Биоподобни продукти съществуват само за венозния трастузумаб. Подкожната форма, там където е налична, е оригиналният продукт.
Лечение за пациенти от чужбина
Трастузумаб се прилага една година при ранен рак на гърдата и неограничено при разпространено заболяване, затова пациентите от чужбина идват по един от три начина. За операция и лечението около нея, започвайки с химиотерапия и HER2 лекарства преди операцията, с обща продължителност на престоя от четири до шест месеца, разпределен на блокове с почивки у дома. За начало тук, първите цикли, изследването за HER2, ако е необходимо, и сърдечното изследване, след което продължаване у дома по същия протокол. Или за второ мнение относно патологията и плана, с лечение у дома. Това, от което екипът се нуждае, е патологичният доклад с HER2 резултата и по възможност парафиновите блокчета, образните изследвания за стадиране като файлове, списъкът с лекарства, всяка предходна химиотерапия с дозите и скорошно сърдечно изследване. Екипът по медицинска онкология преглежда досието безплатно и отговаря с плана и цената.
Организация
Един координатор от офиса за международни пациенти се занимава с организацията от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp, след като се върнете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици, а също така организира писмото покана за виза, трансферите от летището, ежедневния транспорт и настаняването близо до болницата. Халал, вегетарианско и диабетично хранене, молитвена стая на място и жена лекар при поискване, когато графикът позволява.
1
Годност за полет
Ден след доза само на трастузумаб. След химиотерапевтични цикли онкологът определя датата според кръвната картина, при повечето пациенти една седмица след цикъла.
Една година лечение
Дълга. Лека.
За повечето жени трудната част от лечението на HER2-положителния рак на гърдата идва през първите четири до шест месеца, когато химиотерапията върви заедно с антителата и косата, кръвната картина и енергията страдат. След операцията химиотерапията е приключила за огромното мнозинство и остава трастузумаб на всеки три седмици, понякога с пертузумаб, до края на годината. Косата израства отново. Работата се подновява. Повечето жени се връщат и към пътуване и спорт, а посещението на всеки три седмици се превръща в рутина от кръвно изследване, кратка консултация и половинчасова инфузия или петминутна инжекция. Сърдечното изследване на всеки три месеца разделя годината на етапи, а спад на изследването е единственото нещо, което я прекъсва, в почти всички случаи за най-много няколко седмици. Пациентите, които живеят в чужбина, могат да завършат тази втора половина от годината у дома, тъй като лекарството, дозата и проследяването са еднакви навсякъде, а онкологът тук преглежда всяко сърдечно изследване и отговаря на въпросите на тамошния онколог.
Грижата продължава и след последната доза. Хормоналната терапия продължава години при тумори, които носят и двата рецептора, мамография се прави всяка година, а пациентка, която остава добре пет години, по правило е оставила рака зад гърба си. Тази цел повечето постигат.
Цена
Една сума за цикъл, след прегледа на досието.
Какво покрива офертата за трастузумаб
Позиция
Обикновено включено
Остойностява се отделно
Лекарството
Доза за цикъла, оригинал или биоподобен продукт, инфузия или инжекция
Изследване за HER2, сърдечни изследвания на всеки три месеца, образни изследвания за стадиране
1
Сравняване на оферти
Цените на биоподобния и на оригиналния продукт се различават, както се различават и дозите според теглото и фиксираните дози. Сравнявайте оферти за един и същ продукт, един и същ начин на приложение и едни и същи включени услуги и питайте дали сърдечните изследвания са част от сумата.
Източници
Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer. Planned joint analysis of overall survival from NSABP B-31 and NCCTG N9831. J Clin Oncol. 2014;32(33):3744-3752.
Earl HM, Hiller L, Vallier AL, et al. 6 versus 12 months of adjuvant trastuzumab for HER2-positive early breast cancer (PERSEPHONE). 4-year disease-free survival results of a randomized phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2019;393(10191):2599-2612.
Ismael G, Hegg R, Muehlbauer S, et al. Subcutaneous versus intravenous administration of (neo)adjuvant trastuzumab in patients with HER2-positive, clinical stage I-III breast cancer (HannaH study). A phase 3, open-label, multicentre, randomized trial. Lancet Oncol. 2012;13(9):869-878.
Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-esophageal junction cancer (ToGA). A phase 3, open-label, randomized controlled trial. Lancet. 2010;376(9742):687-697.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Specialist Dr. Sedat OFLUOĞLU, Нуклеарна медицина.
