Тотално облъчване на тялото - TBI

Преди трансплантация на стволови клетки старият костен мозък трябва да бъде отстранен. При високорисков ALL нищо не е постигало това по-добре от TBI.

Лекар по трансплантация е произнесъл думите тотално облъчване на тялото. Чете­те за него за себе си или, по-вероятно, за детето си. TBI означава лъчелечение, приложено върху цялото тяло в малки дози в продължение на три или четири дни, последната стъпка преди вливането на донорски стволови клетки, и то прави три неща, които нито едно лекарство не прави само по себе си, изчиства болния костен мозък, достига левкемични клетки на места, до които медикаментите стигат трудно, и успокоява имунната система, за да бъде приета присадката. Най-силните доказателства идват от FORUM, проучване, което между 2013 и 2018 година разпределя на случаен принцип 417 деца и млади хора с високорискова остра лимфобластна левкемия. Две години по-късно 91 процента от кондиционираните с TBI са живи. При само химиотерапия, 75 процента. Тази полза има цена под формата на късни ефекти и тази страница представя и двете страни, заедно с дозите, самия сеанс, органите, които се екранират, и колко месеца едно семейство трябва да планира да прекара в Истанбул.

Три задачи в едно лечение

Тоталното облъчване на тялото - TBI е част от кондиционирането, седмицата лечение, която подготвя пациента за донорски стволови клетки. Никой не го получава самостоятелно. То върши три неща едновременно и нито едно лекарство не прави и трите.

Тъй като лъчението не зависи от кръвоснабдяването, от бъбречната или чернодробната функция, нито от това дали туморната клетка е чувствителна към определено лекарство, то действа там, където химиотерапията вече се е провалила. Тази независимост обяснява защо то остава в трансплантационната медицина от 50-те години на миналия век, докато почти всичко около него се е променило.

На кого се предлага TBI

Острата лимфобластна левкемия оглавява списъка с показания, при деца от четиригодишна възраст и при възрастни, годни за трансплантация с пълен интензитет. Лекарите използват TBI и при остра миелоидна левкемия, при миелодиспластични синдроми, при някои лимфоми, както и в много по-ниска доза при по-възрастни или по-крехки пациенти, които преминават трансплантация с намален интензитет, където задачата му е основно да потисне имунитета.

Два факта, свързани с пациента, решават въпроса повече от самата диагноза. Първо идва възрастта. Второ е състоянието на ремисия, тъй като кондиционирането действа най-добре, когато левкемията е спаднала до ниво, което само чувствителни лабораторни изследвания могат да открият.

Ако вашето досие попада в една от тези групи, прегледът ще предложи кондициониране само с химиотерапия и ще обясни защо.

TBI срещу кондициониране само с химиотерапия

Кондиционирането само с химиотерапия съществува, действа и спестява на пациента лъчение. Години наред откритият въпрос беше дали то може да замени TBI в групата, която има най-много да губи от късните ефекти, децата.

FORUM отговори на този въпрос. Проучването, публикувано в Journal of Clinical Oncology през 2021 година, включва пациенти на възраст от 4 до 21 години към момента на трансплантацията, които са в пълна ремисия от високорисков ALL и имат съвместим донор, в центрове в много държави. Половината получават 12 Gy фракционирано TBI с етопозид, а другата половина получават флударабин, тиотепа и бусулфан или треосулфан. Изследователите планират да рандомизират 1000 пациенти и да покажат, че химиотерапията не е по-лоша. Това така и не се случва. Правило за безопасност спира рандомизацията през март 2019 година, след 417 пациенти, защото рамото с химиотерапия ясно показва по-лоши резултати. Двугодишната обща преживяемост достига 91 процента след TBI и 75 процента след химиотерапия. Рецидивът на две години е 12 процента срещу 33 процента, а смъртните случаи, причинени от самото лечение, 2 процента срещу 9 процента. Авторите препоръчват TBI с етопозид при пациенти над четиригодишна възраст с високорисков ALL и тази препоръка остава в сила. Проучването е регистрирано като NCT01949129 за всеки, който иска да прочете протокола.

Важат две ограничения. Проследяването продължава две години. Късните ефекти се появяват след десетилетие или повече. А резултатът се отнася за ALL при млади пациенти.

При възрастни с остра миелоидна левкемия картината е по-балансирана, химиотерапията на основата на бусулфан е също толкова утвърдена, колкото TBI, и трансплантационните екипи избират между тях според заболяването, според предходното лечение и според това кои органи вече са натоварени. Един добър преглед ви дава обосновката. Очаквайте да я чуете.

Дози и схеми

Дозите при TBI се разделят на две групи, които изпълняват различни задачи.

Защо два пъти дневно

Здравата тъкан възстановява лъчевите увреждания за около шест часа. Левкемичните клетки ги възстановяват слабо. Затова разделянето на дозата на малки сеанси през шест часа предпазва белите дробове, червата и очите, без да отстъпва нищо на левкемията, и това е най-важната причина TBI днес да е по-безопасно от единичните големи дози през 70-те години.

Мощност на дозата

Скоростта, с която лъчението се подава, също има значение. Екипите прилагат TBI бавно, а документът на ESTRO и SIOPE обвързва ограниченията за органите с мощност на дозата от 6 центигрей в минута или повече, което е част от мощността, използвана при обичайното лъчелечение.

В лечебната зала

TBI не прилича на обичайното лъчелечение, при което апаратът е близо и се насочва към малка мишена. Тук цялото тяло трябва да се побере в лъчевото поле.

Малките деца не могат да стоят неподвижно половин час. Тези под пет или шест години получават кратка обща анестезия за всеки сеанс, което означава до осем анестезии за четири дни и анестезиологичен екип, който прави това рутинно. Питайте всеки център колко деца лекува по този начин за една година.

Лъчелечението в Biruni Hospital се провежда на линеен ускорител Elekta Versa HD, а отделението по лъчелечение се намира на една площадка с центровете за трансплантация на костен мозък за възрастни и за деца, така че пациентът се придвижва между двете и не напуска болницата по време на кондиционирането.

Екраниране на белите дробове, бъбреците и очите

Планиращите се стремят към равномерна доза навсякъде, освен в органите, които я понасят най-трудно, а препоръките на ESTRO и SIOPE от 2022 година определят конкретни стойности за това. Бели дробове под 8 Gy. Бъбреци при 10 Gy или по-малко. Лещите на очите под 12 Gy.

Белите дробове са на първо място, защото възпалението на белия дроб след трансплантация, наречено интерстициален пневмонит, е усложнението на TBI, което най-вероятно застрашава живота, а рискът от него нараства стръмно с дозата към белия дроб. Екранирането намалява дозата. Ребрата зад защитните блокове също съдържат костен мозък, затова някои протоколи добавят малък електронен буст към гръдната стена, а екранирането на бъбреците следва същата логика, когато протоколът включва лекарства, които натоварват бъбрека. Екранирането на очите намалява риска от катаракта, макар отделенията да го преценяват спрямо факта, че левкемията може да рецидивира в окото и в тъканите зад него.

Момчетата с ALL понякога получават допълнителна доза към тестисите, а пациентите с предходно заболяване в мозъка допълнителна доза към главата. Всеки случай се решава индивидуално.

Първите дни и седмици

По време на дните на лечение

Гаденето е на първо място сред оплакванията и започва в рамките на часове след първия сеанс. Съвременните противоповръщащи лекарства, дадени преди всеки сеанс, го овладяват при повечето хора. Подуване и болезненост на слюнчените жлези пред ушите се появява в рамките на ден при някои пациенти, изглежда тревожно и отшумява за два или три дни. Главоболие, умора и зачервена кожа са чести. Апетитът изчезва.

Двете до три седмици след това

Дотогава е приложена и химиотерапията. Ефектите на двете не могат да бъдат разделени. Лигавицата на устата и червата се разпада, което означава афти в устата, болезнено преглъщане и диария, лекувани със силни обезболяващи и с хранене през вена или сонда, когато храненето стане невъзможно за известно време. Кръвните показатели падат почти до нула, докато присадката прихване, около две до три седмици след вливането, и през това време кръвопреливания, антибиотици и защитена стая превеждат пациента през този период. Косата пада от втората седмица и израства отново в рамките на месеци.

Нищо в трансплантацията не е по-трудно от този отрязък. Всички го очакват и едно трансплантационно отделение е изградено около него, от филтрирания въздух в стаите до броя на сестрите на нощна смяна.

Късните ефекти, един по един

Късните ефекти обясняват защо TBI се прилага само когато ясно увеличава шанса за излекуване. Всеки от тях е представен по-долу заедно с това, което се прави за него, защото семейство, което взема решение за трансплантация, заслужава пълната картина и защото почти всеки от тях може да бъде открит рано и лекуван.

Какво да направите преди началото на кондиционирането

Запазването на фертилността има краен срок. То не може да бъде направено, след като кондиционирането е започнало, отнема дни при мъж и две седмици или повече при жена, а при тийнейджър или дете изисква специализиран екип. Повдигнете този въпрос в първото си съобщение. След това решете дали да го направите у дома преди пътуването или в Истанбул при пристигането.

След това идват зъбните прегледи, с лечение на всяка инфекция, тъй като малък абсцес става сериозен, когато кръвните показатели стигнат нула. Белодробната функция, ехокардиографията, бъбречните изследвания и очният преглед се записват като изходни стойности за по-късно сравнение, а всяко предходно лъчелечение трябва да бъде документирано с дозата и полетата си, защото може да промени това, което може да бъде приложено безопасно сега. Донор, който е роднина, също се нуждае от медицинско одобрение. И от план за пътуването.

Календарът на трансплантацията и продължителността на престоя

Трансплантационните екипи броят дните от вливането, което е ден нула. Всичко преди него носи знак минус.

Публикуваният от Biruni Hospital срок за болничната част на трансплантацията е три до пет седмици. Оставането близо до болницата до около ден 100 е практиката, следвана от трансплантационни центрове по света при алогенни трансплантации, защото сериозните усложнения се струпват в този период.

Планирайте четири до пет месеца в Истанбул.

След автоложна трансплантация, при която се използват собствените клетки на пациента и рядко се включва TBI, обичайният срок е шест до осем седмици.

Лекарят по трансплантация разрешава полета към дома, а само календарът не го прави. Кръвните показатели трябва да са стабилни без кръвопреливания. Не може да има активна инфекция, а реакцията на присадката срещу приемателя трябва да е овладяна. На летището и в самолета се носи маска.

Когато планът трябва да се промени

Кондиционирането следва фиксиран график, но три неща могат да го изместят. Семействата трябва да чуят за тях предварително. Изследване на костния мозък при пристигането, което показва, че левкемията се е върнала или че остатъчната болест се е повишила, води първо до допълнително лечение, тъй като трансплантирането при лоша ремисия пропилява най-добрия шанс. Температура или инфекция отлагат постъпването, докато не отзвучи. А донор, който се разболее или не получи медицинско одобрение, означава преминаване към втори донор, затова екипът определя резервен донор винаги когато има такъв. Всяко от тези неща струва седмици и нито едно от тях не отменя трансплантацията. Възможно е и преминаване от TBI към кондициониране само с химиотерапия, когато белодробните или бъбречните изследвания се окажат по-лоши, отколкото е предполагало досието. Химиотерапията, лъчелечението, трансплантационното отделение и интензивното отделение се намират на една площадка в Biruni Hospital. Каквато и да е промяната, същият екип я изпълнява, а вашият координатор изпраща новите дати в деня, в който бъдат определени.

Как TBI се отразява в оферта за трансплантация

Никой не оферира TBI самостоятелно.

То стои вътре в пакета за трансплантация като един ред от кондиционирането и на тази страница не се посочва сума, защото пакетът зависи от факти, които дават само предварителните изследвания.

От страна на лъчелечението общата сума се променя с броя на сеансите, с техниката, тъй като конформалният план изисква много повече часове физична работа от конвенционалния, с изработените по мярка белодробни блокове и измерванията на дозата върху кожата, и преди всичко с анестезията, защото малко дете се нуждае от анестезиологичен екип два пъти дневно в продължение на четири дни. От страна на трансплантацията факторите са по-големи. На първо място е типът донор, като съвместим брат или сестра е най-простият вариант, несвързан донор добавя търсене в регистър и такси за осигуряване на присадката, начислявани от регистъра, а полусъвместим роднина добавя обработка на присадката и съпътстващата лабораторна работа. След това идват дните в защитената стая. Кръвните продукти. Противогъбичните и противовирусните лекарства. Всяко лечение на реакция на присадката срещу приемателя. Пакетите, публикувани от турски болници и агенции за медицински туризъм за трансплантация на костен мозък, посочват фиксиран брой болнични дни и покриват кондиционирането, вливането, рутинните лекарства и изследвания в рамките на този период, а оставят извън обхвата таксите на регистъра, дните над лимита, интензивното лечение и месеците настаняване.

Прочетете офертата за четири неща. Какво кондициониране предполага. Колко болнични дни включва. Какво се случва след този брой. Дали анестезията за TBI е включена в сумата.

За семейството, което пътува с пациента

Езикът и човекът до леглото

Трансплантацията включва десетки разговори за съгласие, резултати и усложнения и те трябва да се водят на език, на който семейството мисли. Екипът за международни пациенти в Biruni Hospital работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, осигурява преводачи за други езици и ви дава един координатор от първото съобщение до полета към дома. Болничните стаи разполагат с легло за придружител, а при дете родителят остава през цялото време. Трансплантационното отделение добавя собствени правила за изолация относно маски, хигиена на ръцете и посетители, а координаторът ги изпраща преди пътуването, за да няма изненади в отделението.

Четири месеца обикновен живот

Офисът за международни пациенти организира настаняването на семейството за целия период, трансферите от и до летището и транспорта до всяко посещение в клиниката. Издава потвърждението за час и поканата, които консулствата изискват, с името на болницата и на лекуващия лекар, около десет дни преди пътуването, както и второ писмо за донора, ако донорът е роднина, който пътува отделно. Болничната кухня приготвя халал, вегетариански и диабетични ястия и следва диетата с ниско бактериално съдържание, предписана от трансплантационния екип. На място има молитвена стая. Молбите за лекар жена се отправят към отделението, което ги изпълнява, когато графикът позволява.

Проследяване у дома, година по година

След като се приберете у дома, грижата преминава към хематолог близо до вас. Документът за предаване на случая прави това възможно. В него са посочени приложеното кондициониране, дозата на TBI, броят на сеансите и мощността на дозата, дозите, получени от белите дробове, бъбреците и очите, данните за донора и присадката, лекарствата, които приемате, и планът за тяхното намаляване.

Хората, преминали през TBI, се нуждаят от определен набор изследвания до края на живота си.

1. Кръвно изследване на щитовидната жлеза всяка година
2. Очен преглед всяка година, за катаракта
3. Функционално изследване на дишането на една година, след това по препоръка
4. Кръвно налягане, бъбречна функция, холестерол и кръвна захар всяка година
5. Ръст, тегло и оценка на пубертетното развитие на всеки шест месеца при деца, с хормонални изследвания
6. Преглед на кожата и скрининг на гърдата при жените от по-ранна възраст, отколкото при общото население
7. Повторение на ваксинациите от детска възраст, с начало шест до дванадесет месеца след трансплантацията

Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, а трансплантационният екип ще отговаря на въпроси от вашия лекар у дома, но температура, задух, нов обрив или продължителна диария през първата година изискват внимание на място в същия ден.

Често задавани въпроси за тотално облъчване на тялото - TBI