Транскатетърна смяна на аортна клапа - TAVR

Безплатна консултация

Разберете дали клапата ви се нуждае от лечение сега

Моментът на лечението е решението, което повечето пациенти преценяват погрешно, и то в двете посоки. Изпратете ехокардиографията с подвижните образи и пълното заключение, всяко сърдечно КТ или ангиография, ЕКГ, последните кръвни изследвания и списък на лекарствата, които приемате. Сърдечен екип разчита досието и ви казва колко тежко е стеснението в действителност, дали трябва да се лекува сега или да се наблюдава и кое лечение подхожда на вашата анатомия и вашата възраст. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език.

Разчитане на вашата ехокардиография

Три измервания в заключението определят почти всичко, което следва, и пациентът, който ги разбира, идва на консултацията като участник, а не като наблюдател. Намерете ги в собственото си заключение, преди да четете нататък.

Площ на клапата

Размерът на отвора, през който кръвта трябва да премине, даден в квадратни сантиметра. Здравата аортна клапа се отваря до около три или четири. Тежка стеноза обичайно се нарича стойност под едно, а някои заключения дават и индексирана стойност, съобразена с размера на тялото ви, което има значение, ако сте дребен на ръст. Това е числото, което пациентите схващат най-лесно, и същевременно най-зависимото от това колко внимателно е направено изследването.

Среден градиент

Средната разлика в налягането, която сърцето трябва да създаде, за да изтласка кръвта през клапата, в милиметри живачен стълб. Четиридесет или повече е обичайният праг за тежка стеноза. Градиентът се покачва с притягането на клапата, но също така спада, когато сърдечният мускул отслабне, и точно тук е капанът. Отслабналата камера не може да създаде висок градиент дори през много тясна клапа, затова ниска стойност при слабо сърце може да скрива тежко заболяване, вместо да го изключва.

Максимална скорост

Скоростта на кръвта на излизане от клапата, в метри в секунда, като четири или повече означава тежка стеноза. Това е измерването, което обикновено се възпроизвежда най-добре между отделните изследвания, затова често се използва за проследяване на клапата във времето. Ако сте под наблюдение, а не на лечение, питайте каква е била скоростта при всяко изследване и записвайте числата на едно място, защото скоростта, с която те се покачват, има същото значение, както сегашната им стойност.

Когато тези три показателя си противоречат помежду си или с начина, по който се чувствате, отговорът е още изследвания. Стрес ехокардиография, КТ с измерване на калция в клапата или повторно изследване след няколко месеца обикновено изясняват въпроса.

Тежката стеноза не е стабилно състояние

Пациентите чуват думата тежка и приемат, че тя описва състояние, което вече е настъпило и оттук нататък ще остане непроменено. Това не е така. Калцифициращата аортна клапа е прогресиращо заболяване, което се ускорява с времето, защото калцият, отложен върху платното, променя механиката така, че се отлага още калций, а сърдечният мускул се удебелява в отговор на допълнителната работа, която се иска от него. Точно за това удебеляване рядко казват на пациентите и то обяснява защо моментът на лечението е толкова важен. Камера, която работи срещу стеснена клапа в продължение на години, развива фиброзни белези в самия мускул. Част от тези белези се възстановяват, след като препятствието бъде премахнато. Друга част не. Клапа, сменена преди мускулът да е увреден, връща сърце, близко до нормалното, докато клапа, сменена след години натоварване, връща сърце, което е по-добро от преди, но трайно по-малко добро, отколкото би трябвало да бъде. Затова полезният начин да се мисли за това не е ключ, който се превключва, когато се появят симптоми. Това е наклон, по който вече се движите, със скорост, която може да бъде измерена, и с краен резултат, върху който е по-лесно да се повлияе рано, отколкото късно.

Клапи, които никой не лекува

Група изследователи прегледали 1 669 536 ехокардиографски заключения от 24 болници в Съединените щати, обхващащи над един милион пациенти, и задали прям въпрос. Какво се е случило с хората, чиито клапи никога не са били лекувани, подредени според тежестта на увреждането.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Прочетете това внимателно, защото лесно може да се надтълкува. Тези пациенти са останали без лечение отчасти защото са били възрастни, крехки или с други заболявания, така че смъртните случаи отразяват и тези причини, а не само клапата, и проучването не може да каже колко дълго живее човек от момента на появата на симптомите. Това, което то показва, е ясна градация. Смъртността се покачва с всяка степен на тежест и дори след корекция всяка степен на стеснение носи повишен риск, включително умерените степени, за които на пациентите рутинно се казва да не се тревожат. Последното заслужава подчертаване, защото заключение, в което пише умерена, често се чува като заключение, в което пише добре, а двете изобщо не са едно и също. Другото число в таблицата е това, което притеснява клиницистите. При четирима от всеки десет пациенти с тежко засегната клапа не е направено нищо в рамките на четири години. Част от тях са били правилно оценени и правилно оставени без лечение. Много от тях изобщо не са били оценявани.

Симптоми, които определят момента

1. Задух при усилие. Най-честият симптом и най-лесно обясняваният с друго. Пациентите го приписват на възрастта, на теглото, на гръден кош, който винаги е бил слаб, а издайническото е, че нещо се е променило. Стълби, които миналата година не са били проблем, нанагорнище, на което сега спирате, чанта, която вече не носите по целия път.
2. Стягане в гърдите при натоварване. Стеснената клапа ограничава кръвта, която достига до собствените артерии на сърцето, точно в момента, в който удебеленият мускул изисква повече, затова може да предизвика класическа стенокардия при напълно чисти коронарни артерии.
3. Загуба на съзнание или почти загуба на съзнание при усилие. Най-сериозният от трите симптома и този, който трябва да доведе до преглед още тази седмица, а не следващия месец. Той възниква, защото стеснената клапа не може да увеличи сърдечния дебит, когато тялото го изисква.
4. Отоци и умора, които се натрупват постепенно. Появяват се по-късно, по-неспецифични са и често са белег, че сърдечният мускул е започнал да отстъпва. Подути глезени вечер, тегло, което се покачва без повече храна, умора, която сънят не премахва.
5. Никакви оплаквания при човек, който е спрял да прави неща. Това е най-трудната категория. Човек, който тихо е намалил онова, което се опитва да прави, в рамките на две години, може да съобщи за липса на симптоми, а всъщност да има много, и точно затова съществува контролираният тест с натоварване.

Кажете истината в този разговор, включително за това, което сте спрели да правите. Много пациенти омаловажават симптомите си пред лекаря, а след това ги описват точно на близък човек в коридора, и това омаловажаване променя препоръката.

Лечение преди появата на симптоми

Десетилетия наред правилото беше да се изчакат симптомите. Наскоро публикувано проучване провери това правило пряко и резултатът му е най-полезната нова информация, която пациент с тежко засегната, но безсимптомна клапа може да получи. Деветстотин и един пациенти с тежка аортна стеноза без симптоми бяха разпределени на случаен принцип или клапата да им бъде сменена през катетър веднага, или да бъдат наблюдавани внимателно и лекувани при поява на симптоми. Средната им възраст беше 75,8 години и 83,6 процента бяха с нисък хирургичен риск. При медиана на проследяване малко под четири години комбинираният резултат от смърт, инсулт или непланирана сърдечносъдова хоспитализация настъпи при 26,8 процента от лекуваните рано и при 45,3 процента от наблюдаваните, със съотношение на риска 0,50.

Прочетете отделните компоненти, преди да прочетете заглавния резултат. Смъртността беше 8,4 процента срещу 9,2 процента, инсултът 4,2 процента срещу 6,7 процента, а хоспитализациите 20,9 процента срещу 41,7 процента. Ранното лечение задържа хората извън болницата. Не е доказано, че ги задържа живи по-дълго.

Още едно число променя прочита на цялото проучване. До края на проследяването 87 процента от пациентите, разпределени към изчакване с наблюдение, все пак са преминали през смяна на клапата. Следователно проучването никога не е било истинско сравнение между лечение и липса на лечение. То сравнява лечение сега с лечение скоро, а лечението сега е означавало по-малко спешни приеми по пътя. Това е разумен аргумент за ранно действие при пациент в добра форма с действително тежко засегната клапа и не е аргумент за лечение на умерено заболяване или за припряност при човек с гранична клапа. Полезно е да се знае също, че проучването е финансирано от производител на клапи, което не прави числата погрешни, но означава, че начинът, по който ги представят другаде, може да е по-ентусиазиран от самите данни.

Два вида клапи

Всяка транскатетърна клапа в рутинна употреба попада в едно от две семейства, а изборът между тях се прави според вашата анатомия, а не според списък с предпочитания. Балон-разширяемата клапа стои върху балон, който се надува, за да я притисне на място, върху къса рамка. Саморазширяващата се клапа е изработена от метал, който се отваря сам при освобождаване от обвивката, върху по-висока рамка, която достига по-нагоре в аортата. Рандомизирано проучване сравни двете директно при 447 пациенти и беше замислено да провери дали те са равностойни, а не коя от тях печели. По комбинирания показател на тридесетия ден те бяха равностойни. Четете отделните числа по-долу с това устройство на проучването наум, защото изследване, оразмерено за съставен показател, не може да докаже разлика в който и да е отделен компонент, и защото проучването за равностойност обръща обичайното значение на малката p-стойност. Тук значим резултат означава, че двете устройства съвпадат, което е обратното на смисъла, който същото число би имало в обичайно проучване.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Обикновено анатомията решава вместо вас. Малък пръстен, ниско разположена коронарна артерия или план по-късно да бъде поставена втора клапа вътре в първата насочват избора в една или друга посока, а звено, което винаги използва едно и също устройство при всеки пациент, ви казва нещо за своите доставки, а не за вашето сърце.

В коя рискова група попадате

Всяка препоръка, която ще получите, стъпва върху оценка на хирургичния риск, изчислена от вашата възраст, бъбречна функция, белодробно заболяване, предишни операции и редица други показатели. Тази оценка съществува, защото доказателствата за тази процедура бяха събирани рискова група след рискова група, започвайки от пациентите, които никой не можеше да оперира, и слизайки надолу. Да знаете своята група ви казва колко от данните всъщност се отнасят за вас.

• Висок риск и неоперабилни пациенти. Тук започна това лечение и тук основанията за него никога не са били оспорвани. Ако операцията наистина е твърде опасна за вас, алтернативата на катетърната клапа е медикаментозно лечение и лоша прогноза, тъй като операцията по дефиниция отпада.
• Междинен риск. Проучване с 2032 пациенти установи смърт или инвалидизиращ инсулт на втората година при 19,3 процента след катетърна клапа и при 21,1 процента след операция, което покри критерия за неинфериорност. Сред пациентите, лекувани през бедрената артерия, катетърният път се представи малко по-добре.
• Междинен риск, пет години по-късно. Същите пациенти на петата година показаха 47,9 процента срещу 43,4 процента, разлика, която не достигна статистическа значимост. Течът покрай клапата беше далеч по-чест след катетърния път, 33,3 процента срещу 6,3 процента, както и повторните хоспитализации и допълнителните процедури върху клапата.
• Нисък риск. Най-новата и най-обширна съвкупност от доказателства и тази, при която проследяването още се натрупва. Резултатите следват отблизо тези на операцията през първите пет години, а разликите, които се появяват, се очертават по-късно, а не по-рано.
• Предупреждение за по-старите данни. Проучването при междинен риск използваше поколение устройства, което оттогава е заменено, и една четвърт от пациентите в него бяха лекувани през гръдния кош, а не през крака. Тази подгрупа се представи по-зле от операцията. Така процедурата и не се прави днес, затова петгодишните числа по-горе трябва да се четат като история, а не като описание на това, за което бихте се съгласили сега.

Поискайте своята оценка като число и попитайте в коя група ви поставя тя. Препоръка, която не може да бъде свързана с рискова група, е препоръка, стъпила на навик.

По-млади пациенти и двукуспидна клапа

Ако сте под около седемдесет години с двукуспидна клапа, този недоказан сигнал е една от няколкото причини в досието ви да има и хирургично мнение наред с катетърното. Структурното износване на имплантираните клапи в същото проучване беше сходно на третата година, 4,5 процента срещу 5,2 процента, така че притеснението е свързано с прилягането и ранния резултат, а не с по-бързо износване на тъканта.

Оценката

Какво да попитате

• Колко тежко е състоянието, изразено в числа. Поискайте площ на клапата, градиент и скорост и попитайте дали трите си съответстват. Ако не, попитайте какво се прави по това несъответствие.
• Кажете ми моята оценка на хирургичния риск. Число и групата, в която ви поставя, за да знаете кои проучвания описват пациенти като вас.
• Обсъден ли беше случаят ми от сърдечен екип и кой участва в него. Поименно посочен кардиохирург в това обсъждане е най-добрият знак, че препоръката е за вас, а не за отделението, което я прави.
• Имам ли две платна или три. Вашето КТ отговаря на този въпрос, а отговорът променя доколко уверен може да бъде всеки относно доказателствата.
• Кое устройство и защо точно то за мен. Очаквайте отговор, който споменава размера на пръстена ви, височината на коронарните ви артерии и проводната ви картина.
• Какъв е процентът пейсмейкъри във вашето звено. Поискайте тяхното собствено число, а не публикувана средна стойност, и питайте какво правят, за да го поддържат ниско.
• Какво би ми дала операцията вместо това. Всеки пациент трябва да чуе хирургичния вариант, описан както трябва, включително механична клапа, ако сте достатъчно млад за този разговор.
• Ако изчакаме, какво точно чакаме. Число, което ще задейства действие, или симптом, и дата за следващото изследване. Наблюдение без записан критерий за действие е просто отлагане.

Как да разчетете оферта

На тази страница няма цифри за цена. Преди да е направена описаната по-горе оценка, никой не знае от какво лечение се нуждаете, затова никой не може да го остойности, а клиника, която дава оферта въз основа на описание на симптоми, е прескочила точно частта, която ви защитава.

Проверете шест неща в това, което получите. Дали планиращото КТ и ангиографията са включени в сумата или се таксуват отделно, тъй като тези две изследвания са скъпата част от оценката и частта, която пакетите най-често пропускат. Кое устройство предполага офертата, посочено поименно. Дали цената се променя, ако сърдечният екип препоръча операция вместо това, което се случва и не бива да ви струва депозит. Какво би добавил към сметката постоянен пейсмейкър, ако се наложи, тъй като това е позицията, която най-често се появява допълнително. Колко нощувки са предвидени и колко струва още една, ако престоят ви се удължи. И дали ехокардиографията при изписване и писменият план за проследяване са включени в сумата.

Две неща движат общата сума повече от всичко друго. Бъбречното заболяване удължава престоя и усложнява контрастната материя, използвана по време на процедурата, понякога достатъчно, за да наложи нощ с вливания преди и след нея. Другото е трудният съдов достъп, тоест артерии на краката, които са твърде тесни или твърде болни, за да поемат интродюсер, което измества пътя към гръдната стена или шията и превръща краткия прием в по-дълъг, свързан и с обща упойка. Пакетите, публикувани от турските болници и агенциите за медицински туризъм за това лечение, обикновено включват трансфера от летището, изследванията преди процедурата, хонорарите на оператора и на анестезията, катетеризационната лаборатория, устройството, предвидените нощувки, преводач и прегледа преди заминаване. Обикновено те изключват полетите, застраховката, пейсмейкър, ако се наложи, допълнителните нощувки, лечението на усложнение и хотелски престой над договорения брой нощи. Сравнете получената оферта и с двата списъка, преди да я сравните с нечия друга цена.

Пътуване до Истанбул

Предвидете две седмици. Оценката запълва първите дни, процедурата отнема един следобед, следват от една до три нощувки в болница при рутинен случай, а остатъкът е време в хотел, докато ритъмът се наблюдава и мястото на пункцията се успокои. Пациент, на когото се налага поставяне на пейсмейкър, трябва да добави няколко дни към този план. Изпратете ехокардиографията като подвижни образи, а не като напечатано заключение, защото заключението дава три числа, а образите позволяват на кардиолога да провери дали тези числа са верни. Добавете скорошно ЕКГ, всяко КТ, с което вече разполагате, кръвните си изследвания, включително бъбречната функция, и бележка за възрастта си и всяка предишна сърдечна операция. КТ, направено през последните няколко месеца и обхващащо аортата и артериите на краката, може да не се налага да бъде повтаряно тук. Това съкращава престоя ви и спестява на бъбреците ви втора доза контраст. Случаят ви се обсъжда от сърдечен екип, в който участва кардиохирург наред с инвазивния кардиолог, и ще ви бъде казано до какво е стигнал този екип и защо, включително къде мненията са се разминали. Един координатор води досието ви от първото съобщение до изписването, а екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се осигуряват при заявка. Кажете още в първото си съобщение, ако предпочитате лекар жена.

Един човек може да остане да нощува с вас в отделението, където стаите разполагат с легло за придружител. Храната от болничната кухня покрива халал, вегетариански и диабетични диети, а на разположение е и молитвена стая. Офисът за международни пациенти резервира настаняване и за двама ви, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за часа и поканата, в която се посочват болницата и лекуващият ви лекар, за кандидатстване за медицинска виза, обикновено около десет дни преди пътуването.

Разрешение за летене обикновено се дава в рамките на седмица след процедурата, след като мястото на пункцията е затворено без увеличаващ се оток, ритъмът е стабилен без монитор и ехокардиографията преди изписване е задоволителна. Лекар ви преглежда и записва тази дата, вместо да я преценява приблизително. Вземете у дома досие, в което са посочени устройството с модел и размер, градиентът и всеки измерен теч преди изписване, таблетките, които трябва да приемате, и за колко време, копие от ЕКГ и датата на първото изследване у дома. Адресирайте го до кардиолог и запишете този час, преди да заминете, защото месеците след завръщането ви са периодът, в който промяна в ритъма или теч биха се проявили първо. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp и след това, така че въпрос за синина или резултат от изследване стига до човек, който държи вашите документи. Свържете се с нас при оток или пулсираща подутина в слабините, кървене, крак, който става блед или студен, прилошаване или загуба на съзнание, пулс, който се забавя или става неравномерен, или задух, който се връща, след като се е подобрил.

Често задавани въпроси за транскатетърната смяна на аортна клапа