Транскатетърна смяна на митралната клапа - TMVR

Безплатна консултация

Попитайте коя версия на тази процедура ви се предлага

Това се решава от вашите образни изследвания, а не от разговор. Отговорът идва от тях, а не от разговор. Изпратете ехокардиографията с движещите се образи, сърдечна компютърна томография, ако имате, оперативния протокол от всяка предишна митрална операция, включително модела и размера на пръстен или клапа, кръвните си изследвания и списъка с лекарства. Сърдечен екип преглежда досието и ви казва дали катетърна клапа е възможна, какви са алтернативите, включително операция и клипс, и какви са публикуваните резултати при пациенти с вашата конкретна анатомия. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език.

Четири процедури, едно име

Първите три се извършват с клапа, първоначално проектирана за аортна позиция, използвана в митрална позиция, защото просто пасва там. Това си струва да се знае и да се попита, и не е скандалът, за какъвто звучи, тъй като голяма част от добрата медицина работи по този начин. То обаче означава, че устройството никога не е било конструирано за задачата, която изпълнява в гръдния ви кош.

Това не е клипс

Пациентите идват, объркали две напълно различни катетърни лечения на митралната клапа, а клиниките малко помагат за изясняването. Разликата има значение, защото доказателствата зад тях изобщо не са съпоставими.

• Пластика ръб до ръб, клипсът. Малко устройство захваща двете платна заедно в точката, където те не успяват да се срещнат, и стеснява течта, без да се сменя каквото и да било. Собствената ви клапа остава и продължава да работи.
• Смяна на клапата, тази страница. Цяла протезна клапа се доставя и позиционира в митрална позиция и поема функцията напълно. Собствените ви платна се изместват встрани или при някои устройства се разрязват целенасочено.
• Доказателствената им база се различава огромно. Клипсът е изпитан в рандомизирани проучвания срещу медикаментозно лечение при хиляди пациенти. Смяната на клапата никога не е била рандомизирана срещу каквото и да било, в нито едно публикувано проучване.
• Подходящи са за различни клапи. Клипсът се нуждае от платна, които да захване, и работи зле при калцифицирана клапа или при неуспяла предишна протеза. Смяната на клапата е точно отговорът в тези ситуации.
• Разреждането на кръвта след това също е различно. Протезна клапа в митрална позиция обикновено означава антикоагулация, поне за известен период, а понякога за постоянно. При клипс обикновено не се налага.

Ако някой ви е казал, че ви предстои катетърна митрална процедура, попитайте коя от тези две е, преди да четете каквото и да било друго за нея.

Празнината в доказателствата

Тук е мястото на едно изречение, което няма да намерите на повечето страници за това лечение. Нито един пациент никога не е бил разпределян на случаен принцип към транскатетърна митрална клапа вместо към операция или вместо към клипс в публикувано проучване. Всичко, което се знае за процедурата, идва от едноръкавни проучвания с тридесет до сто пациенти и от регистри на хора, лекувани така, защото някой е преценил, че рискът от операция при тях е твърде висок. Това има две последици и те дърпат в противоположни посоки. Първата е, че числата за смъртност на тази страница изглеждат тревожно до хирургичните и не бива да се сравняват с тях. Регистър на катетърни процедури при пациенти със среден хирургичен рисков показател над десет процента описва група, която хирург вече е отказал. Да се чете едногодишната им смъртност срещу публикувана хирургична серия ви говори за пациентите, а не за лечението. Втората последица действа в обратната посока. Без рандомизирано сравнение никой не може да ви каже каква част от ползата, която пациентите съобщават, се дължи на клапата и каква на връщане към средната стойност, на по-добро медикаментозно лечение или на вниманието, което идва с включването в проучване. Подобренията в симптомите, съобщени във всички тези проучвания, са големи и постоянни, което е наистина насърчително, но те не са същият клас познание, както резултат от рандомизирано проучване. Лекар, който ви казва това直 открито, е честен с вас. Този, който цитира цифра за преживяемост, без да назове анатомията, от която идва, не е.

В изхабена клапа

Трите анатомии в сравнение

Едно проучване направи това, от което пациентите най-много се нуждаят, и представи и трите зони на позициониране една до друга, при 521 пациенти, лекувани в много центрове. Четете го като най-ясния наличен отговор на въпроса какво вероятно означава вашата собствена анатомия.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Всяка една от тези разлики е статистически значима. Нищо в тази таблица не е причина да се избягва процедурата и всичко в нея е причина да настоявате цифрите, които ви цитират, да идват от пациенти, чиято клапа е изглеждала като вашата.

В неуспешен пръстен

Пластика, която е отстъпила, е по-трудна мишена от неуспяла клапа и причината е геометрията. Хирургичните пръстени са с много форми. Някои са пълни кръгове от твърд материал, някои са частични ленти, които оставят част от фиброзния пръстен без опора, а някои са достатъчно гъвкави, за да се деформират, когато вътре в тях се разгъне клапа. Кръгла метална рамка, поставена в овален или непълен отвор, обикновено оставя пролуки по краищата.

Едно проспективно проучване включи 30 такива пациенти, чийто среден хирургичен рисков показател е 7,6 процента и три четвърти от които са тежко ограничени от симптоми. Процедурата е технически успешна в 66,7 процента, а най-честата причина за неуспех е нуждата от втора клапа по време на същата процедура, което се случва при шестима пациенти. Никой не почина по време на процедурата и никой не беше преведен към отворена операция. Смъртността е 6,7 процента на тридесетия ден и 23,3 процента на една година. Сред преживелите годината 84,2 процента са в двата най-добри симптомни класа и никой няма повече от минимална теч, със средна разлика в налягането през клапата от 6 mm Hg. Това е моделът, който се повтаря във всички тези доказателства, и си струва да бъде назован. Процедурата работи добре при хората, при които работи. Несигурността е кои са тези хора. Носете оперативния протокол от вашата пластика. Марката и размерът на пръстена променят плана повече от почти всичко друго в досието ви, а сърдечен екип, който трябва да ги отгатва, планира със завързана ръка.

Калцифициран пръстен

Калцификацията е най-трудната версия на тази процедура и тази, при която честните числа се четат най-трудно. Калцият в митралния пръстен се натрупва с възрастта, с бъбречното заболяване и с времето на диализа, и докато стане достатъчно тежък, за да причинява проблем с клапата, пациентът обикновено има и много други заболявания.

• Операцията тук е наистина опасна. Изрязването на калций от фиброзния пръстен носи риск от разкъсване през задната стена на сърцето, затова толкова много от тези пациенти получават отказ за операция и изобщо стигат до обмисляне на катетърна клапа.
• Резултатите от регистрите отрезвяват. Технически успех 62,1 процента, смъртност на тридесетия ден 34,5 процента, едногодишна смъртност 62,8 процента и запушване на изходния тракт при 39,7 процента. Тези цифри идват от процедури, извършени в много центрове, при голяма част от които в ранната крива на обучение.
• В условията на проспективно проучване резултатите са по-добри. Тридесет и един пациенти, лекувани в рамките на формално проучване, имат 74,2 процента технически успех и 16,7 процента смъртност на тридесетия ден, която нараства до 34,5 процента на една година, като 83,3 процента от преживелите са в двата най-добри симптомни класа.
• Специално разработените устройства се представиха още по-добре. Скорошно проучване с 103 пациенти с тежка калцификация на пръстена използва устройство, създадено за митрална позиция, и съобщава технически успех от 94,2 процента и смъртност на тридесетия ден от 6,8 процента, като 60,4 процента са живи и без хоспитализация за сърдечна недостатъчност на дванадесетия месец.
• Прочетете последната цифра внимателно. Това е комбиниран показател за това да си жив и да не си рехоспитализиран, преценен спрямо предварително зададена цел, а не спрямо сравнителна група, и не е процент на преживяемост. Всеки, който ви цитира 60 процента като преживяемост, е разчел статията погрешно.

Посоката на развитие е насърчителна. Целта не е достигната. Ако това е вашата анатомия, попитайте конкретно колко такива процедури е направило отделението, с кое устройство и какво се е случило с тези пациенти.

Специално разработени устройства

Числа като тези описват пациенти, на които вече е отказана операция. Четете ги като описание на трудна група, на която се помага, а не като сравнение с това, което една операция би постигнала.

Какво може да се обърка

1. Запушване на изходния тракт. Характерното усложнение на тази процедура, разгледано в отделен раздел по-долу, и причината компютърната томография да предхожда всяко решение.
2. Лошо позициониране на клапата. Най-честата причина процедурата да бъде отчетена като технически неуспешна, и понякога означава поставяне на втора клапа по време на същата сесия. Това се случи при шестима от тридесет пациенти в проучването за неуспели пръстени.
3. Теч около рамката. Пролука между устройството и неравна зона на позициониране. Малките течове се толерират, по-големите се запушват по време на процедурата или по-късно, и това е една от причините овален или непълен пръстен да е по-трудна мишена от кръгла протеза.
4. Проблем там, където е влязло оборудването. Кървене, разкъсване или тромбоза във вената на крака или на гръдната стена, когато е използван трансапикален достъп. Ранното проучване на специално разработено устройство отчита големи съдови усложнения при една четвърт от пациентите.
5. Инсулт. Съобщен като липсващ в няколко от малките проучвания, което звучи по-добре, отколкото е, тъй като нито едно от тях няма достатъчно пациенти, за да измери риск от няколко процента. Приемете липсата на число като липса на информация.
6. Образуване на тромб върху новата клапа. Протеза в митрална позиция стои в по-бавно движеща се кръв от протеза на аортната страна, затова антикоагулацията след тази процедура се приема сериозно и затова планът трябва да бъде записан, преди да отлетите към дома.
7. По-висок градиент, отколкото бихте искали. Поставянето на клапа вътре в друга клапа стеснява отвора, а средните градиенти през тези устройства са около 6 до 7 mm Hg. Приемливо при повечето хора и причина за внимателно оразмеряване при всеки с малка съществуваща протеза.

Проблемът с изходния тракт

Кръвта напуска сърцето през канал, който минава непосредствено до митралната клапа. Протеза, поставена в митрална позиция, заема място и предното платно на собствената ви клапа се избутва напред в този канал. Когато геометрията е неблагоприятна, новата клапа едновременно отстранява течта и запушва изхода, което е усложнението, определящо това лечение, и причината много пациенти да получават отказ.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Попитайте три неща за това, преди да се съгласите на каквото и да било. Дали вашата компютърна томография е оценена за запушване на изходния тракт, каква е била прогнозираната мярка и какъв е планът, ако рискът бъде преценен като висок.

За кого е подходяща

Заседанието на сърдечния екип е мястото, където става това разпределяне, и в залата трябва да има кардиохирург, за да има то значение. Ако вашият случай е решен само от кардиолог, поискайте и хирургично мнение.

Честното обобщение

За това лечение са верни едновременно три неща, а страниците, които избират само едно от тях, ви заблуждават.

То надеждно отстранява течта при почти всеки, при когото устройството се позиционира правилно. То никога не е било сравнявано с нищо в рандомизирано проучване. И коя негова версия получавате има по-голямо значение от всеки друг отделен факт за вашия случай.

Подобрението в симптомите във всяко проучване тук е голямо и постоянно, което не е малко. Пациентите, които преди процедурата са били тежко ограничени, в повечето случаи не са тежко ограничени една година по-късно, а хоспитализациите за сърдечна недостатъчност намаляват значително. За човек пред повторна операция, която не би преживял, това е истинско предложение.

Това, което не е установено, е как биха се развили тези пациенти при различен план, защото никой никога не е направил сравнението. Дръжте и двата факта наум. Едно лечение може да си струва и въпреки това да е по-малко доказано, отколкото подсказва маркетингът около него.

Как да четете оферта

На тази страница не фигурира никаква сума и тук причината е по-силна от обикновено. Докато компютърната томография не бъде анализирана, никой не знае дали тази процедура е възможна за вас, така че цена, оферирана преди този анализ, е цена за нещо, което може и да не се случи. Шест неща, които да установите писмено. Дали планиращата компютърна томография и нейният специализиран анализ са включени в сумата, тъй като този анализ е самата оценка и е квалифицирана работа. Кое устройство предполага офертата, назовано поименно, и дали тя се променя, ако се окаже, че пасва друго. Какво се случва финансово, ако томографията изключи процедурата, което е реален изход за значителен дял от пациентите и не бива да ви струва цялата сума. Дали е покрита втора клапа, поставена по време на същата сесия. Колко нощувки са предвидени, включително интензивно отделение, и каква е цената на допълнителните. И дали отделна подготвителна процедура, ако рискът за изходния тракт я налага, е вътре в сумата или извън нея.

Вашето собствено досие влияе върху общата сума тук повече, отколкото при повечето лечения. Бъбречното заболяване, слабият сърдечен мускул, предишната стернотомия и тежката калцификация удължават очаквания престой, а анатомията, която прави тази процедура необходима, често е анатомията, която я прави сложна. Пакетите, публикувани от турските болници и агенциите за медицински туризъм за структурни сърдечни процедури, обикновено включват трансфера от летището, изследванията преди процедурата, хонорарите на оператора и анестезията, катетеризационната лаборатория, устройството, планираните нощувки, преводач и прегледа преди заминаване. Те обикновено изключват полетите, застраховката, допълнителните дни в интензивно отделение, лечението на усложнение и хотелските нощувки над договорения брой. Четете пристигналата оферта спрямо и двата списъка.

Пристигане в Истанбул

Планирайте две до три седмици. Оценката и образните изследвания отнемат първите дни, процедурата заема част от един ден, а болничният престой е от няколко нощи до седмица в зависимост от това коя версия получавате и какво е било състоянието ви преди нея. Възстановяването е по-бързо, отколкото след митрална операция, макар повечето пациенти да се наблюдават по-внимателно, отколкото би бил наблюдаван пациент след TAVI, защото и антикоагулацията, и позицията на клапата трябва да бъдат проверени, преди някой да ви разреши да пътувате. Изпратете първо оперативния протокол. За всеки, който е имал митрална операция, моделът и размерът на имплантирания пръстен или клапа е информацията, която решава дали това изобщо е възможно, а търсенето ѝ след пристигането ви губи дни. Добавете ехокардиографията като движещи се образи, всяка компютърна томография, която вече имате, скорошна бъбречна функция и пълен списък с лекарства, включително всичко, което разрежда кръвта. Всеки случай се преглежда от сърдечен екип, в който освен интервенционален кардиолог има и кардиохирург, и ще ви бъде казано какво е заключил екипът, включително дали операцията е преценена като по-добрия отговор. Един координатор води вашето досие от първото съобщение до изписването. Екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се осигуряват при заявка, а молба за лекар жена в първото ви съобщение позволява на отделението да го планира.

Близък човек може да остане с вас през нощта в отделението, където стаите разполагат с легло за придружител, докато интензивното отделение следва собствените си правила за посещения. Болничното хранене покрива халал, вегетариански и диабетични диети, а на разположение има и молитвена стая. Офисът за международни пациенти резервира настаняване и за двама ви, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за прегледа и поканата, в която са посочени болницата и лекуващият ви лекар, за кандидатстване за медицинска виза, обикновено около десет дни преди пътуването.

Полетът към дома обикновено се разрешава една до две седмици след процедурата, при условие че мястото на достъпа е спокойно, ритъмът е стабилен, антикоагулацията е в целевите стойности и ехокардиографията при изписване показва клапата да работи с приемлив градиент. Лекар ви преглежда и определя тази дата. Вземете у дома досие, в което са посочени устройството с неговия модел и размер, градиентът и всяка теч, измерена преди изписването, планът за антикоагулация с целевия диапазон и датата на следващото изследване, както и датата на първото ви образно изследване у дома. Адресирайте го до кардиолог и запишете този преглед, преди да заминете, защото първите месеци след завръщането ви са периодът, в който тромб или нарастващ градиент биха се появили първо. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, така че въпрос за резултат от изследване или за рана стига до човек, който държи вашата документация. Свържете се с нас при връщане на задуха, при повторна поява на отоци, при повишена температура без обяснение, при кървене или насинявания, докато приемате кръворазреждащи лекарства, или при болка и студенина в крака, използван за достъп.

Често задавани въпроси за транскатетърната смяна на митралната клапа