Трансплантация на костен мозък - алогенна трансплантация на стволови клетки

Около десетата година левкемията престава да бъде основната опасност. След това опасността е самата трансплантация и двете тези числа са се променили значително.

Едно проучване проследява 4741 души, които са живели поне две години след алогенна трансплантация, при трансплантации, извършени в продължение на четири десетилетия. Смъртността от първоначалното заболяване се изравнява около десетата година и достига 12,2 процента до тридесетата. Смъртните случаи, причинени от всичко, което трансплантацията оставя след себе си, продължават да нарастват, до 22,3 процента. Инфекциите, вторите онкологични заболявания, белодробните и сърдечните болести обясняват по-голямата част от тях и всяка една от тези стойности е по-добра при трансплантации, извършени след 2005 година, отколкото при извършените преди 1990 година.

Границата на десетата година

Алогенната трансплантация заменя болната кръвоносна и имунна система с тази на друг човек. Това изречение съдържа всичко трудно в нея. Новият костен мозък работи, което е и целта, а новата имунна система идва със собствено мнение за тялото, в което е попаднала, което е цената. И двете половини са реални. Разбирането на тази размяна в такива понятия прави останалата част от тази страница разбираема, защото почти всяко решение в трансплантационната медицина е преговор между желанието донорските клетки да бъдат достатъчно агресивни, за да унищожат левкемията, и желанието да бъдат достатъчно толерантни, за да оставят кожата, червата, очите и белите дробове на мира.

Частта от тези данни, която обикновено се пропуска

Подобрението през тези четири десетилетия е другата половина от същите данни и то е голямо. За цялата кохорта очакваната продължителност на живота е намалена с 20,8 процента, което се равнява на 8,7 загубени години живот. Разделено по периоди, стойността спада постоянно. Хората, трансплантирани между 1974 и 1989 година, губят 9,9 години. Между 1990 и 2004 година, 6,5 години. От 2005 до 2014 година, 4,2 години. Намалението на късната смъртност е най-ясно изразено при хора, трансплантирани в детска възраст, и при тези, които са получили костен мозък вместо мобилизирани кръвни клетки, което е подробност, която има значение по-нататък на тази страница.

Думите, които ще чуете

Трансплантационната медицина работи със съкращения и съкращенията идват по-бързо, отколкото някой успява да ги обясни. Изброените по-долу се срещат в медицинските писма.

На тесни екрани тази таблица се придвижва настрани. Плъзнете или дръпнете, за да стигнете до всяка колона.

За кого е трансплантацията

Алогенната трансплантация лекува ниво на риск, а не заболяване, което обяснява как двама души с една и съща диагноза могат да получат напълно различен съвет.

Вашите собствени клетки срещу клетките на друг човек

Две процедури споделят думата трансплантация и нямат почти нищо общо. Семействата идват объркани между двете по-често, отколкото са объркани за каквото и да било друго, защото роднина, който е преминал леко през автоложна трансплантация за миелом, създава очакване, което не се пренася.

Какво ги разделя

• Автоложната използва ваши собствени стволови клетки, събрани предварително и върнати след високодозова химиотерапия. Без донор, без отхвърляне, без GVHD и също така без реакция на присадката срещу левкемията.
• Алогенната използва клетки на друг човек, което носи имунна система, която може да атакува рака и може да атакува вас.
• Възстановяването след автоложна трансплантация отнема седмици. Възстановяването след алогенна отнема година при обичайния случай и повече, когато се развие хронична GVHD.
• Автоложната трансплантация рядко излекува левкемия. Алогенната го прави и разликата се крие почти изцяло в донорската имунна система.
• Рискът от смърт от самата процедура е нисък след автоложна и значителен след алогенна, поради което тя не се предлага никому лекомислено.

Намиране на донор

Търсенето започва с братята и сестрите, защото всеки пълен брат или сестра има един на четири шанс за пълно съвпадение. Един брат или сестра дава 25 процента. При трима братя и сестри се достига приблизително 58 процента. Родителите и децата съвпадат наполовина по дефиниция. Това някога беше безполезно. Днес е един от най-важните факти в областта.

Когато няма съвпадащ брат или сестра, търсенето продължава в международните регистри. Те съдържат десетки милиони доброволни донори и много хиляди съхранени единици пъпна кръв. Намирането на напълно съвпадащ несроден донор отнема седмици, а вероятността зависи силно от произхода, защото в регистрите преобладават донори от северноевропейски произход. Пациентите от Турция, Близкия изток, Северна Африка, Южна Азия и със смесен произход намират съвпадащи несродни донори далеч по-рядко, отколкото подсказва самият размер на регистрите. Точно този факт е причината хаплоидентичната трансплантация да има толкова голямо значение извън Западна Европа и Северна Америка и причината отделение, което не може да я извършва, да предлага по-тясна услуга точно на популациите, които най-много се нуждаят от нея.

Кой донор, когато има избор

Преди десет години подреждането беше просто. Днес не е просто. Съвпадащ брат или сестра беше на първо място, съвпадащ несроден донор на второ, а полусъвместим роднина беше последна възможност, носеща тежка реакция на присадката срещу гостоприемника. Циклофосфамидът след трансплантация промени това подреждане напълно. Става дума за доза химиотерапия, приложена няколко дни след вливането на клетките, така че да унищожи най-агресивните донорски Т-клетки, оставяйки останалата част от присадката непокътната.

Какво показва сравнението

Изследователи в Атланта си задават по-тесен въпрос за избора на донор. Тяхната серия от 406 последователни трансплантации сравнява реципиенти на хаплоидентична трансплантация от донор на 35 или по-малко години с реципиенти на трансплантация от съвпадащ брат или сестра или съвпадащ несроден донор на 35 или повече години. Тригодишната преживяемост е 62 процента за младата полусъвместима група, 64 процента за по-възрастните съвпадащи братя и сестри и 54 процента за по-възрастните несродни донори. Преживяемостта без заболяване е 58, 55 и 44 процента в същия ред. Рецидивът е най-нисък в младата хаплоидентична група, 24 процента срещу 37 процента при по-възрастните несродни донори. А умерената до тежка хронична реакция на присадката срещу гостоприемника е значително по-рядка след полусъвместимата трансплантация, отколкото след която и да е от съвпадащите възможности. С други думи, възрастта на донора днес се конкурира със съвпадението на донора и когато изборът е между млад роднина, който съвпада наполовина, и непознат над 35 години, който съвпада напълно, доказателствата подкрепят роднината.

Костен мозък или кръв

Донорските клетки идват от едно от две места. Или донорът влиза в операционна и костният мозък се аспирира от задната част на таза под анестезия, или донорът получава инжекции с растежен фактор в продължение на четири дни и клетките се филтрират от вена на ръката в рамките на няколко часа. Кръвта днес осигурява повечето трансплантации почти навсякъде, отчасти защото изисква по-малко от донорите и отчасти защото клетките се присаждат по-бързо. По-лесно и по-бързо не означава по-добре. Проучването го показа.

Какво установи рандомизираното проучване

Четиридесет и осем американски и канадски центъра разпределят на случаен принцип 551 пациенти с несродни донори да получат или филтрирани кръвни клетки, или костен мозък, след което ги проследяват две години. Преживяемостта е 51 процента за кръвта и 46 процента за костния мозък, разлика, достатъчно малка, за да не може проучването да я определи като реална. Два други резултата са реални. Неуспех на присадката, тоест новият костен мозък изобщо не се захваща, се случва при 3 процента от кръвната група и 9 процента от групата с костен мозък. Хронична реакция на присадката срещу гостоприемника на две години се появява при 53 процента от кръвната група и 41 процента от групата с костен мозък. Нито острата GVHD, нито рецидивът се различават. Така че изборът разменя по-висок риск присадката изобщо да не се захване срещу по-висок риск от хронично заболяване, което може да продължи години, и разумните екипи преценяват това различно в зависимост от диагнозата и от това каква степен на мозъчна недостатъчност вече е налице. Пациент с апластична анемия, при когото няма левкемия за атакуване и хроничната GVHD не носи нищо, получава костен мозък. Пациент с високорискова левкемия получава кръв.

Кондициониране и колко силно трябва да бъде

Преди да пристигнат донорските клетки, съществуващият костен мозък трябва да бъде изчистен, а съществуващата имунна система потисната достатъчно, за да не може да ги отхвърли. Кондиционирането прави това и неговият интензитет е сред двете или трите решения, които оформят всичко след това.

Кондиционирането с пълен интензитет унищожава костния мозък изцяло и не може да бъде обърнато. Ако донорските клетки не се присадят след него, няма към какво да се върнете. Кондиционирането с намален интензитет потиска, вместо да унищожава, разчита много повече на донорската имунна система да довърши работата и е това, което направи трансплантацията възможна за хора над 60 години и за хора с органни увреждания от предишно лечение.

Екипите представят избора като годност срещу контрол на заболяването и размяната е реална, а не условна.

Какво решава изследването на костния мозък преди нея

Малко преди да започне кондиционирането се взема проба от костен мозък и тя се разчита по два начина. Под микроскоп, където патолог брои бластните клетки и определя ремисия при под 5 процента. И чрез флоуцитометрия, която открива левкемични клетки при приблизително една на десет хиляди и ги отчита като измерима остатъчна болест. Второто разчитане е това, което трябва да промени плана.

Изследователи вземат 743 души с остра миелоидна левкемия, всички в микроскопска ремисия и всички с флоуцитометрично изследване, направено преди трансплантацията, след което ги разделят по този резултат и по интензитет на кондициониране. В групата с отрицателен резултат интензитетът почти не прави разлика, което е полезно да се знае, защото означава, че крехък пациент с чисто изследване не е ощетен от по-щадящ режим. Когато изследването е положително, разликата е голяма. Тригодишната преживяемост без рецидив е 69 процента след кондициониране с пълен интензитет, срещу 47 процента след намален интензитет и 47 процента след най-щадящите режими. Общата преживяемост е 71 процента срещу 55 и 52. Самият рецидив е 18 процента срещу 30. Изводът, който следва от това, е неудобен и ясен. Когато костният мозък преди трансплантацията все още носи измерима болест и пациентът е достатъчно годен да го преживее, кондиционирането с пълен интензитет си струва допълнителния ранен риск, а изборът на по-щадящ режим за комфорт в тази ситуация струва около двадесет пункта преживяемост.

Проверете дали флоуцитометричното изследване е било направено. На много места то не се прави и планът се изгражда без него.

Денят, който наричат нулев ден

Всеки, който наблюдава самата трансплантация, остава разочарован. Няма операционна, няма хирург. Сак с клетки, червен или блед в зависимост от източника, се закача на стойка за инфузия и се влива през централен венозен път за между двадесет минути и няколко часа, като медицинска сестра следи показателите, а лекар е някъде наблизо. Хората обядват през това време.

Как изглеждат дните около него

Броенето тече назад и напред от този сак. Кондиционирането заема отрицателните дни, обикновено някъде между минус седми и минус втори ден, и то е частта, която кара хората да се чувстват зле. Един или два дни почивка стоят между последната химиотерапия и клетките. После нулев ден. Самият нулев ден е спокоен. След това идва трудният период, приблизително от втори до дванадесети ден, когато кондиционирането е свалило кръвните показатели, а новият костен мозък още не е започнал. Разязвяването на устата се повтаря в почти всеки разказ, който хората правят след това, и се лекува със силни обезболяващи, защото ги заслужава. Гаденето, диарията, температурата и кръвопреливанията принадлежат на този период. Никой не предупреждава семействата достатъчно за него. Близките намират за тежко това, че най-трудните дни идват след трансплантацията, а не преди нея, затова си струва да се каже ясно предварително, че това се очаква и не е признак, че трансплантацията е неуспешна.

Чакането броят да се покачи

Присаждането се обявява, когато броят на неутрофилите се покачи над половин единица и се задържи там три последователни дни. При кръвни клетки това обикновено се случва някъде между 11 и 16 ден. При костен мозък става няколко дни по-късно. Възстановяването на тромбоцитите изостава със седмица или две, а понякога много повече.

Ежедневният брой става център на всичко за семейството. Гледането на числото не може да се избегне и в повечето случаи не помага, тъй като непроменен брой два дни подред означава много малко, а и едно покачване означава много малко. Тенденцията в рамките на седмица носи информацията. Успоредно с броя, изследване на химеризъм измерва какъв дял от циркулиращите клетки носят генетичния подпис на донора и то се повтаря през интервали в хода на първата година. Пълен донорски химеризъм означава, че новата система е поела напълно. Смесен химеризъм означава, че и двете системи присъстват, което се очаква рано след кондициониране с намален интензитет и е тревожно, ако се появи късно или започне да спада, защото спадащият донорски химеризъм предхожда рецидива със седмици.

Първите сто дни

Изписването идва някъде между третата и петата седмица след нулевия ден и не е край на нищо. Границата от сто дни е условната граница на ранния период и за пациент, пътуващ от чужбина, това е числото, което определя настаняването, визите и колко дълго някой трябва да остане с него.

Животът в този период е ограничен. Посещенията в клиниката започват с две или три седмично и намаляват бавно. При всяко от тях се взема кръв. Дълъг списък лекарства трябва да се приема по график, а имуносупресорът, който предотвратява реакцията на присадката срещу гостоприемника, е този, който не бива да се пропуска, защото нивото му в кръвта се проверява постоянно и ниска стойност води до промяна на дозата, а не до свиване на рамене. Важат правила за храната, важат правила за посетителите, а температура над 38 градуса не е нещо, което да се наблюдава вкъщи през нощта. Температура означава преглед същия ден, всеки път, защото трансплантиран пациент може да се влоши за часове, а обичайните признаци на инфекция липсват, когато няма бели кръвни клетки, които да ги произведат. Повечето хора носят изтощение, което сънят не поправя. Апетитът се връща бавно, вкусът се връща странно, а косата израства отново около третия месец, понякога с различен цвят или структура отпреди. Нищо от това не е усложнение. Този период има такава форма при всички и знанието за това предварително прави изживяването му по-леко.

Остра реакция на присадката срещу гостоприемника

Острата GVHD атакува три мишени и само три. Кожата, където се появява обрив, който обикновено започва по дланите, стъпалата и зад ушите. Червата, където се появява диария, която се измерва по обем, а не се описва. Черният дроб, който се проявява с покачващ се билирубин и жълтеникав оттенък. Лекарите я степенуват от едно до четири според това колко от всяко е засегнато и степента определя колко агресивно се лекува.

Степен едно означава само кожа и се лекува с кортикостероиден крем. Степен две въвежда системни кортикостероиди. Степени три и четири са сериозно заболяване, изискващо хоспитализация, а стероид-рефрактерната болест, тоест GVHD, която не отговаря на кортикостероиди в рамките на няколко дни, носи висока смъртност и там мястото си намират по-новите средства като руксолитиниб. Повечето случаи на остра GVHD се появяват през първите сто дни, макар че кондиционирането с намален интензитет и инфузиите на донорски лимфоцити могат да я отместят по-късно, а старото правило, че всичко след ден 100 трябва да е хронично, е изоставено. Практически важното е обривът и редките изхождания през третата седмица да бъдат съобщени, а не търпени, защото ранното лечение действа далеч по-добре от късното, а прагът за започване на кортикостероиди се понижава, колкото по-дълго пациентът изчаква.

Хронична реакция на присадката срещу гостоприемника

Хроничната GVHD се държи като различно заболяване, носещо същото име. Тя прилича на автоимунно заболяване, може да засегне почти всеки орган и е най-голямата единична причина преживелите трансплантация все още да не са добре години по-късно.

Къде се проявява

Сухи, дразнещи очи, които спират да понасят екрани. Суха уста с разязвявания и променено усещане за вкус. Кожа, която се задебелява и стяга, понякога достатъчно, за да ограничи докъде се движи рамото или коляното. Нокти, които образуват бразди и се отлепват. Стави, които се сковават. Белите дробове, под формата на облитериращ бронхиолит, който стеснява малките дихателни пътища и е най-опасната проява, защото остава безмълвен, докато белодробната функция вече не е спаднала. Черният дроб, червата и гениталният тракт и при двата пола, за който се пита далеч по-рядко, отколкото би трябвало. Тя засяга между една трета и половината от хората след алогенна трансплантация, повече след кръвни клетки, отколкото след костен мозък, а лечението означава дългосрочна имуносупресия, която носи собствен риск от инфекции и собствени костни и метаболитни последици. Кортикостероидите остават първа линия. Винаги са били. Руксолитиниб, ибрутиниб и белумосудил се появиха за стероид-рефрактерна болест през последните няколко години, а екстракорпорална фотофереза се прилага в центровете, които разполагат с нея. Честното обобщение е, че хроничната GVHD се контролира по-добре, отколкото преди, и че не е решен проблем.

Какво струва хроничната GVHD извън болницата

Медицинските публикации описват хроничната GVHD в органни системи и степени на тежест. Пациентите я преживяват като въпрос дали все още могат да вършат работата си.

Проучването, което никой не цитира

Изследователи питат 165 преживели, които живеят с хронична реакция на присадката срещу гостоприемника, какво се е случило с трудовия им живот. Осемдесет от тях са били наети на работа, когато са постъпили за трансплантация. От тези осемдесет, 61,3 процента са ползвали отпуск по инвалидност, 58,8 процента са намалили работното си време, 27,5 процента са преминали на по-малко натоварваща работа, а 33,8 процента изобщо са напуснали работа. Седем от десет съобщават, че доходът на домакинството им е спаднал. Близо три четвърти се нуждаят от редовна помощ от болногледач, а цената пада и върху болногледачите, като 34,5 процента от тях намаляват собственото си работно време, а 16,6 процента напускат собствената си работа. Никой не бива да чете тези числа като причина да откаже трансплантация, която иначе е показана. Те са причина да се планира домакинство, което ще живее с по-малко и по-дълго, отколкото някой очаква, и причина да се попита какво предлага едно отделение по отношение на физиотерапия, очни грижи, дентални грижи и психологическа подкрепа, вместо да се приема, че лечението свършва, когато хематологичната клиника е доволна.

Профилактиката, която се промени

Тридесет години предотвратяването на реакцията на присадката срещу гостоприемника след съвпадаща трансплантация означаваше калциневринов инхибитор с метотрексат. Тази комбинация работеше достатъчно добре, че да спре да бъде поставяна под въпрос. През 2023 година рандомизирано проучване я постави под въпрос.

Четиристотин тридесет и един възрастни, подложени на трансплантации с намален интензитет от съвпадащи донори, са разпределени на случаен принцип да получат или старата комбинация, или циклофосфамид след трансплантация с такролимус и микофенолат. Основният показател е преживяемост на една година без рецидив и без значима реакция на присадката срещу гостоприемника. Тя е 52,7 процента при новия режим срещу 34,9 процента при стария, с отношение на риска 0,64 и доверителен интервал от 0,49 до 0,83.

Тежката остра GVHD е по-рядка. Хроничната GVHD, изискваща системно лечение, е по-рядка. Повече хора са напълно без имуносупресия на една година, което е резултатът, който пациентите реално усещат. Общата преживяемост, преживяемостта без заболяване, рецидивът, смъртта от причини, различни от рецидив, и присаждането не се различават по съществен начин, така че нищо не е заменено, за да се постигне това.

Циклофосфамидът след трансплантация, разработен, за да направи полусъвместимите трансплантации преживяеми, днес е навлязъл и в напълно съвпадащите трансплантации. Задайте въпроса на всяко отделение, защото отговорът показва колко скоро е бил преразгледан протоколът.

Защо GVHD не е просто усложнение

Да предположим, че реакцията на присадката срещу гостоприемника може да бъде премахната утре чрез отстраняване на всяка донорска Т-клетка, преди сакът да бъде закачен. Това е опитвано. Честотата на рецидивите се покачва.

Донорската имунна система, която атакува кожата и червата, е същата донорска имунна система, която преследва оцелелите левкемични клетки. Пациентите, които развиват лека хронична GVHD, получават рецидив по-рядко от пациентите, които не развиват никаква. Затова трансплантацията излекува левкемия, а много висока доза химиотерапия сама по себе си не го прави, и затова целта никога не е била да се премахне реакцията на присадката срещу гостоприемника, а да бъде насочена.

Това изречение съдържа цялата трудност на областта. Всяко лекарство, което намалява GVHD, рискува да намали и антилевкемичния ефект, а циклофосфамидът след трансплантация е заслужил мястото си именно защото изглежда разделя двете по-добре от предишните подходи. Това обяснява и нещо, което силно обърква семействата, а именно защо лекар може да звучи почти доволен от лек обрив в петата седмица. Малкото е защитно. Многото е опасно. Разчитането кое от двете стои пред вас е по-голямата част от умението.

Инфекции и възстановена имунна система

След присаждането показателите изглеждат нормални на хартия много преди имунната система да работи. Неутрофилите се връщат за седмици. Функцията на Т-клетките отнема година или повече, а когато се развие хронична GVHD и имуносупресията продължава, отнема още повече. Кръвната картина лъже.

Моделът на инфекциите следва разписание. Бактериалните и гъбичните инфекции преобладават през неутропеничните седмици. Вирусната реактивация преобладава през месеците след присаждането, като цитомегаловирус, вирус на Епщайн-Бар и аденовирус се проследяват със седмични кръвни изследвания, така че лечението да започне при покачващо се число, а не при симптоми. Капсулираните бактерии и късната гъбична инфекция принадлежат на периода след шестия месец, особено при хора, които още приемат кортикостероиди.

Част от тази профилактика продължава с години. Антивирусната и противогъбичната профилактика и котримоксазолът срещу пневмоцистис са стандартни, а датата на спиране зависи от изследванията за имунно възстановяване, а не от календара. Проверете кога спира вашата.

Започване на ваксинациите отначало

Трансплантацията заличава имунитета, придобит по-рано в живота, включително имунитета от детските ваксинации. Целият имунизационен календар трябва да се приложи отново и това е една от частите, които най-лесно се губят, когато пациентът се прибере в друга държава.

Кога започва и какво включва

• Инактивираните ваксини обикновено започват на шест до дванадесет месеца, а точният момент зависи от това дали имуносупресията е спряна.
• Пневмококовата, хемофилусната, менингококовата, тетанусната, дифтерийната, коклюшната, полиомиелитната и хепатит В ваксината се повтарят като пълен курс, а не като бустерна доза.
• Противогрипната ваксина се поставя всяка година и може да започне по-рано от останалите, приблизително от четвъртия месец.
• Живите ваксини, които включват морбили, паротит и рубеола и варицела, се отлагат до около две години и само когато имуносупресията е спряна и няма активна хронична GVHD.
• Членовете на домакинството също трябва да бъдат ваксинирани, защото защитата на хората около преживелия е част от защитата на самия преживял.

На телефон тази таблица се плъзга наляво и надясно. Дръпнете я настрани, за да видите втората колона.

Кой трябва да го направи

Международните пациенти се губят точно в този момент. График, договорен в една държава, се изпълнява от общопрактикуващ лекар в друга, често без копие от това, което е било планирано. Всеки пациент, лекуван тук, си тръгва с графика, изписан по дата и по ваксина, на английски език, заедно с антитялoвите изследвания, които трябва да го съпровождат, така че лекар навсякъде да може да го продължи, без да гадае.

Фертилност и какво да направите предварително

Кондиционирането обикновено прекратява фертилността. Режимите с пълен интензитет почти винаги го правят, режимите с намален интензитет го правят по-малко постоянно, но все пак достатъчно често, че никой да не разчита на изключението, а прозорецът за действие се затваря, преди да започне кондиционирането. Никой не го отваря отново по-късно.

• Мъжете могат да съхранят сперма, което отнема ден или два и е просто навсякъде, където има лаборатория.
• Жените могат да замразят яйцеклетки или ембриони, когато има време за стимулация, а когато няма, може да се замрази овариална тъкан.
• Децата са изправени пред същата загуба, без да могат да решават за нея, затова разговорът принадлежи на родителите и, когато детето е достатъчно голямо, на детето.
• Хормонозаместителна терапия обикновено е необходима след това при жените, а при мъжете понякога е нужен тестостерон, като и двете защитават костите, както и всичко останало.

Частта, която се пропуска

Трансплантациите се организират бързо, защото заболяването не чака и защото ремисията е прозорец, а не състояние. В тази бързина разговорът за фертилността е този, който отпада от списъка, а след това вече не може да се проведе. Ако никой не ви е повдигнал темата, повдигнете я сами. Забавяне от няколко дни за съхранение на сперма почти никога няма клинично значение, а малкият брой случаи, в които заболяването наистина не позволява дори това, трябва да ви бъде обяснен, а не приеман по подразбиране.

Какво се случва след десетата година

Повечето публикувани криви на преживяемост спират на пет години. Тази условност е породена от дизайна на проучванията, а не от биологията, и при трансплантацията тя активно подвежда, защото кривата, която има значение, продължава да се движи дълго след като публикацията е написана. Трансплантационните криви се движат с десетилетия.

Какво показва тридесетгодишното проследяване

Сред хората, които вече са преживели две години, смъртта от връщане на първоначалното заболяване се изравнява около десетото десетилетие на наблюдението и завършва на 12,2 процента до тридесетата година. Смъртта от всичко останало не се изравнява. Тя достига 22,3 процента и продължава да нараства в края на проследяването. При разбивка, инфекциите обясняват 10,7 процента от преживелите при честота 52 пъти над общото население, вторите онкологични заболявания 7,0 процента при 4,8 пъти, сърдечно-съдовите заболявания 4,6 процента при 4,1 пъти и белодробните заболявания 2,7 процента при 13,9 пъти. Взети заедно, преживелите тридесет и повече години след трансплантация все още умират с 5,4 пъти по-висока от очакваната честота. Прочетете списъка отново и забележете какво има в него. Инфекция, второ онкологично заболяване, сърце и бели дробове. Нито едно от тези четири не е левкемия и нито едно от тях не е неизбежно, тъй като за всяко от тях има скрининг или профилактика, която действа, когато някой се сети да я направи.

Кой се справя по-добре от средното

Две групи се открояват. Хората, трансплантирани преди осемнадесетгодишна възраст, и хората, получили костен мозък, а не филтрирани кръвни клетки. Второто се свързва пряко с разликата в хроничната GVHD между двата източника, което напомня, че решение, взето в един-единствен ден в процедурна зала, все още поражда последици двадесет години по-късно. Костен мозък или кръв. Един разговор, двадесет години последици.

Нищо тук не говори срещу трансплантацията. То говори за план за проследяване, който предполага десетилетия, а не години.

Проследяващите прегледи

Ако късните усложнения продължават да се натрупват, проследяването трябва да продължи. На практика това означава писмен график, за който някой отговаря, а най-честият провал в международните трансплантационни грижи е, че никой не отговаря за него, след като пациентът си е отлетял у дома. Трябва да бъде посочен човек.

Кой държи списъка

Планът за проследяване работи, когато един посочен човек отговаря за него и пациентът носи копие. За човек, лекуван в чужбина, това означава да си тръгне с документ, в който са посочени диагнозата, приложеният режим на кондициониране, видът на донора, историята на GVHD, всяко лекарство и предвидената дата на спирането му, имунизационният график и интервалите на скрининг, написани на английски език и с дата. Общопрактикуващ лекар навсякъде по света може да действа по този документ. Никой не може да действа по епикриза, която описва първите три седмици и спира, а разликата между тези два документа е мястото, където повечето късни усложнения се откриват в момента, в който вече са нанесли щетите си, вместо в момента, в който кръвно изследване би ги уловило. Запишете плана. Носете го. Предавайте го при всеки нов преглед до края на живота си, защото лекарят пред вас най-вероятно не е виждал преживял трансплантация тази година и може би не и това десетилетие.

Нашият координатор също пази графика и изпраща напомнянето, вместо да чака да бъде попитан.

Числата, честно

Резултатите от трансплантациите варират повече според пациента, отколкото според центъра, което прави всяка единична обобщена стойност почти безсмислена. Диапазоните по-долу идват от публикуваните серии, цитирани на тази страница, за да има с какво да се сравняват числата, които екипът ви дава. Приемайте всяко от тях като диапазон.

Издърпайте тази таблица настрани на малък екран, за да стигнете до трите ѝ колони.

Поискайте данните на отделението, което ви лекува, при вашето заболяване и вашето ниво на риск, и приемете отказа като информация.

Да се направи това в Истанбул

Никой не бива да мисли за трансплантацията като за пътуване. Тя работи като преместване за няколко месеца и организацията около нея има почти толкова значение, колкото медицината, защото семейство, на което парите или настаняването свършат в деветата седмица, има клиничен проблем, а не само логистичен. Повечето хора прекарват три до пет седмици като хоспитализирани, което е двадесет до тридесет и пет нощувки в отделението, а след това остават в близост до болницата до около ден 100, така че международно семейство трябва да планира приблизително още деветдесет нощувки в хотел или апартамент заедно с придружител. Годността за полет към дома се преценява по кръвните показатели, по това дали GVHD е активна и по това каква имуносупресия все още се приема, и обикновено е някъде след третия месец, а не на фиксирана дата. Цената на всичко това се определя от вида на донора и търсенето, от режима на кондициониране, от това колко дълго реално продължава болничният престой, от това дали усложненията изискват интензивни грижи и от това каква част от амбулаторния период се прекарва тук. Поставяме всичко това в писмен вид, преди някой да резервира самолетен билет, като частите, които биха могли да се променят, са посочени като части, които биха могли да се променят.

Въпроси, които си струва да зададете

Десет въпроса отличават отделенията едно от друго и всеки от тях може да получи отговор в едно изречение от всеки, който познава собствената си практика.

Отделение, което отговаря на всичките десет без колебание, е отделение, което се одитира само.

Въпроси, които ни задават, често задавани въпроси за трансплантацията на костен мозък

Източници

1. Bhatia S, Dai C, Landier W, et al. Trends in late mortality and life expectancy after allogeneic blood or marrow transplantation over 4 decades, a Blood or Marrow Transplant Survivor Study report. JAMA Oncol. 2021;7(11):1626-1634.
2. Bolaños-Meade J, Hamadani M, Wu J, et al. Post transplantation cyclophosphamide based graft versus host disease prophylaxis. N Engl J Med. 2023;388(25):2338-2348.
3. Anasetti C, Logan BR, Lee SJ, et al. Peripheral blood stem cells versus bone marrow from unrelated donors. N Engl J Med. 2012;367(16):1487-1496.
4. Karam E, Laporte J, Solomon SR, et al. Who is a better donor for recipients of allogeneic hematopoietic cell transplantation, a young HLA mismatched haploidentical relative or an older fully HLA matched sibling or unrelated donor. Biol Blood Marrow Transplant. 2019;25(10):2054-2060.
5. Ramsey SD, Bansal A, Sullivan SD, et al. Cost effectiveness of haploidentical bone marrow transplantation versus double umbilical cord blood transplantation, results from BMT CTN 1101. Transplant Cell Ther. 2023;29(7):464.e1-464.e8.
6. Yu J, Lal LS, Gable J, et al. Chronic graft versus host disease and work productivity, patient and caregiver perspectives. Transplant Cell Ther. 2023;29(7):470.e1-470.e9.
7. Morsink LM, Sandmaier BM, Othus M, et al. Conditioning intensity, pre transplant flow cytometric measurable residual disease, and outcome in adults with acute myeloid leukemia undergoing allogeneic hematopoietic cell transplantation. Cancers. 2020;12(9):2339.