Трансплантация на костен мозък при апластична анемия

От 599 деца с тежка апластична анемия 87 процента от тези, на които е направена трансплантация на костен мозък от брат или сестра, са живи и без неуспех на лечението. При лекарства, потискащи имунната система, като първо лечение стойността е 56 процента.

Общата преживяемост в това японско проучване е висока и при двата подхода, 92 процента след трансплантация и 88 процента след лекарствено лечение, тъй като децата, при които лекарствата не дават резултат, все още могат да бъдат спасени (Yoshida и колеги, Haematologica, 2014). Разликата е в това колко от тях се нуждаят от спасяване. Тежката апластична анемия е отказ на костния мозък, в повечето случаи защото имунната система се е обърнала срещу кръвотворните стволови клетки, и оставя човека едновременно без достатъчно червени клетки, бели клетки и тромбоцити. Трансплантацията на костен мозък при апластична анемия заменя едновременно увредените стволови клетки и погрешно насочената имунна система, а за по-млади пациенти със съвместим брат или сестра тя е лечение на първи избор. Тази страница обяснява кой трябва да премине трансплантация и кой трябва първо да получи лекарствено лечение, по какво се различава трансплантацията от тези при левкемия, какво показват големите регистри и как пациентите от чужбина могат да планират лечението си в Biruni Hospital в Истанбул.

Когато костният мозък спре да работи

Апластичната анемия засяга двама или трима души на милион всяка година в Европа и малко повече в Азия. Тя не бива да се бърка с рак. Костният мозък просто остава празен, а кръвотворните му клетки са заменени от мастна тъкан, и последиците са умора и задух от анемията, инфекции от липсата на бели клетки и синини или кръвотечения от липсата на тромбоцити.

Лекарите определят степента на заболяването по кръвните показатели, защото степента решава колко бързо трябва да започне лечението.

Изследвания, които трябва да бъдат направени първи

Трепанобиопсията потвърждава празния костен мозък и изключва левкемия и миелодисплазия. Тестът за хромозомни чупливости търси анемия на Fanconi, а изследването на теломерите търси свързани наследствени състояния, тъй като и двете могат да изглеждат идентично с придобитото заболяване при дете или млад възрастен и и двете променят изцяло плана за трансплантация. Флоуцитометрията търси клон на ПНХ. Скринингът за вируси и историята на приеманите лекарства допълват картината.

Тъканното типизиране не може да чака. Заявете го за пациента и за всички родни братя и сестри в деня на поставяне на диагнозата.

Трансплантация или лекарствено лечение

1. Възраст. Колкото по-млад е пациентът, толкова по-силни са основанията за трансплантация. Ръководствата поставят границата за трансплантация от брат или сестра като първо лечение около 40 години, а някои центрове я удължават до 50 при пациенти в добро общо състояние.
2. Донор. Съвместим брат или сестра прави трансплантацията първи избор при по-млади пациенти. Без такъв донор повечето пациенти започват с лекарства, докато тече търсене на несроден донор.
3. Тежест. Много тежкото заболяване оставя по-малко време лекарствата да подействат, тъй като отговорът настъпва след три месеца или повече.
4. Други заболявания и инфекции. Активна гъбична инфекция или лоша органна функция повишава риска от трансплантация и трябва да бъде преценена.
5. Собственото мнение на пациента. Еднократен риск с голям шанс за излекуване срещу по-щадящо начало с по-несигурен край.

Обичайният път

Какво показват проучванията

Европейският регистър анализира 1886 трансплантации от брат или сестра при придобита апластична анемия, извършени между 1999 и 2009 година. Преживяемостта, когато източникът на клетки е костен мозък, е 90 процента при пациенти под 20 години и 74 процента над тази възраст. При клетки, събрани от кръвта, тя е 76 и 64 процента (Bacigalupo и колеги, Haematologica, 2012).

Това проучване установи какво влошава прогнозата. Възраст над 20 години удвоява риска от смърт. Забавяне от повече от 114 дни между диагнозата и трансплантацията го повишава с 30 процента, кондициониране без антитимоцитен глобулин с 60 процента, а използването на стволови клетки от кръвта с 60 процента, до голяма степен поради повече реакция на присадката срещу приемателя. Възрастта не може да се промени. Всичко останало в този списък може.

Лекарствената алтернатива

Проучването RACE рандомизира 197 нелекувани дотогава пациенти на стандартно потискане на имунната система със или без елтромбопаг, таблетка, която стимулира стволовите клетки. На шестия месец 68 процента са отговорили с добавеното лекарство и 41 процента без него, а първият отговор е настъпил медианно на 3,0 месеца срещу 8,8 (Peffault de Latour и колеги, New England Journal of Medicine, 2022). Пълните отговори на третия месец остават малцинство, 22 срещу 10 процента. Лекарственото лечение действа. То се е подобрило. То все още възстановява кръвните показатели по-често, отколкото възстановява напълно нормален костен мозък.

По какво се различава тази трансплантация

Преди трансплантацията

Седмиците между диагнозата и постъпването в болница са опасни и няколко предпазни мерки защитават както пациента, така и бъдещата присадка.

• Кръвните продукти се филтрират и облъчват и никога не се даряват от членове на семейството, защото контактът с клетки на роднина може да подготви отхвърляне на присадката.
• Преливанията се свеждат до необходимото. Пациентите с много преливания отхвърлят по-често.
• Всяко повишаване на температурата се третира като спешен случай с антибиотици в болница.
• При много тежко заболяване се започва противогъбична защита.
• Рисковете от кръвотечение се намаляват, което означава мека четка за зъби, без аспирин или ибупрофен и хормонален контрол на обилната менструация.

От постъпването до възстановяването

Очаквайте престой в болница от четири до пет седмици.

• Дни минус 7 до минус 1. Централен венозен катетър, лекарства за кондициониране, вливания за защита на пикочния мехур от циклофосфамида и първите дози антитимоцитен глобулин, които могат да предизвикат температура и втрисане.
• Ден нула. Донорът дава костен мозък под обща упойка същата сутрин и той се влива следобед.
• Дни 1 до 21. Защитна изолация, антибиотици, преливания и циклоспорин с кратък курс метотрексат за профилактика на реакцията на присадката срещу приемателя.
• Дни 14 до 28. Първо се възстановяват неутрофилите, след това тромбоцитите. Костният мозък се присажда малко по-бавно, отколкото биха го направили стволовите клетки от кръвта, което е цена, която си струва.
• До ден 100. Посещения в клиниката веднъж или два пъти седмично, изследвания за химеризъм, които потвърждават, че кръвните клетки са донорски, и проследяване на нивата на циклоспорина и бъбречната функция.

Хората, които стигат до трансплантация без инфекция, с малко преливания и в рамките на три месеца от диагнозата, се справят най-добре. Тук бързината има по-голямо значение, отколкото при почти всяка друга трансплантация.

Рискове

Животът след това

Ролята на донора

Братята и сестрите питат какво ще им струва дарението. Много малко.

Преди всичко друго донорът преминава медицински преглед, кръвни изследвания и, когато наследствено заболяване на костния мозък не е категорично изключено при пациента, същите генетични изследвания, тъй като брат или сестра може да носи същия дефект, без да знае, и присадка от такъв донор би се провалила. В деня на дарението костният мозък се изтегля от задната част на таза през игли под обща упойка, която продължава около час. Обемът зависи от теглото на приемателя, а тялото го възстановява в рамките на няколко седмици. Донорите се прибират у дома на следващия ден с болка в кръста, приемат обикновени обезболяващи до една седмица и получават указание да избягват вдигане на тежко в продължение на две седмици. Таблетките с желязо помагат. Сериозните усложнения при дарение на костен мозък са много редки и международните регистри на донори са ги проследили при много десетки хиляди вземания. Деца могат да даряват на брат или сестра със съгласието на родителите си и, според добрата практика, след независима оценка, че детето разбира и е съгласно, доколкото позволява възрастта му.

Събирането на стволови клетки от ръката е по-лесно за донора и по-лошо за този конкретен пациент, по причините, които данните от регистъра правят ясни, затова донор, на когото се предлага избор, трябва да знае, че костният мозък е по-щедрият вариант.

Пристигане от чужбина

При това заболяване времето не достига. Изпратете кръвните показатели, заключението от костния мозък, записа за преливанията и всяко тъканно типизиране веднага и хематологичният екип ще ги прегледа безплатно и ще отговори писмено. Ако типизиране не е правено, отговорът обяснява как могат да бъдат изследвани проби от братята и сестрите. Пациентите с много тежко заболяване може да се нуждаят от стабилизиране у дома преди полета, с тромбоцити над безопасно ниво и без активна инфекция, а двата медицински екипа трябва да говорят директно за времето на провеждане. Братът или сестрата донор също пътува. Десет до четиринадесет дни са достатъчни. За пациента планирайте три до четири месеца в Истанбул, които покриват престоя в болница и близкото проследяване до ден 100. Лекарите ви считат за годни да летите, когато показателите са стабилни без преливане, нивата на циклоспорина са постоянни и няма активна инфекция, а екипът предоставя писмен план за хематолога, който ще наблюдава бавното намаляване на дозата, след като се върнете у дома.

Един координатор от офиса за международни пациенти се занимава с организацията от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp и след това. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици. Той организира писмото за покана за виза за пациента, донора и придружителите, трансфери от летището, ежедневен транспорт и настаняване близо до болницата. Стаите в отделението имат легло за придружител. Кухнята приготвя халал, вегетариански и диабетични храни. На място има молитвена стая, а искане за жена лекар се удовлетворява, когато графикът позволява.

Цена

Писмената оценка следва прегледа на документите. Болниците на този пазар остойностяват трансплантацията от брат или сестра като пакет, който покрива изследванията на донора, вземането на костен мозък, кондиционирането, престоя в болница и определен период на проследяване, и посочват отделно таксите за търсене на донор, допълнителните нощувки и лечението на усложнения.

Уточнете какво включва пакетът.