Трансплантация на костен мозък при лимфом на Ходжкин

Повечето хора с лимфом на Ходжкин се излекуват без нея. Рецидивът идва предимно при млади хора и това променя всяка част от сметката.

В проучване с 1214 пациенти, лекувани със съвременна първа линия химиотерапия, тригодишната преживяемост без прогресия е 85,7 процента, а тригодишната обща преживяемост 97,2 процента.

Какво се случва преди всичко това

Лимфомът на Ходжкин заема необичайно място сред онкологичните заболявания. Първата линия химиотерапия излекува голямата част от хората, които го развиват, а трансплантацията влиза в разговора само при малцинството, при което тя не успява.

Прочетете числото за преживяемост отново. 97,2 процента на три години. Много малко онкологични заболявания дават такова число и точно затова лимфомът на Ходжкин се описва като лечим по начин, по който повечето лимфоми не са. Тази страница е за малцинството, при което първият опит не се е задържал.

Какво всъщност означава рецидив тук

Рецидивът при лимфом на Ходжкин има различна тежест от рецидива при повечето онкологични заболявания, тъй като вторият опит все още цели излекуване и често го постига.

Числата след първи рецидив

Изследователска група проследява 409 пациенти, при които лимфомът на Ходжкин се връща след съвременно първолинейно лечение. Десетгодишната преживяемост без прогресия достига 48,2 процента с доверителен интервал от 41,9 до 54,2, а десетгодишната обща преживяемост достига 59,4 процента с доверителен интервал от 53,0 до 65,2, тоест приблизително половината от хората, при които болестта се връща, са свободни от нея десетилетие по-късно. Това е сериозно число и заслужава да бъде казано направо, защото семействата, които идват след рецидив, обикновено са чули думата рецидив, без да са чули какво следва след нея. Зад това число стоят два факта. Вторият курс при лимфом на Ходжкин все още цели излекуване, а не просто контрол, което е необичайно след рецидив и обяснява защо намерението на второто лечение се различава от очакванията на повечето семейства, когато чуят тази дума. Половината. Задръжте това число, докато четете следващите раздели.

Плъзнете тази таблица настрани на малък екран, за да стигнете до втората колона.

Проучването, което направи това стандарт, и колко малко беше то

Автоложната трансплантация става приетото лечение при рецидивирал лимфом на Ходжкин въз основа на две рандомизирани проучвания и едното от тях заслужава внимателен поглед заради своя размер.

Тук две неща са верни едновременно. Проучването доказва реален ефект върху контрола на болестта и в същото време е твърде малко, за да реши само по себе си въпроса за преживяемостта, но практиката се промени, второ по-голямо проучване посочи същата посока и трансплантацията запазва мястото си вече три десетилетия. Запомнете разликата между контролиране на болестта и удължаване на живота. Тя се връща по-надолу на тази страница.

Скенерът, който решава повече от самата трансплантация

Едно число предсказва изхода от тази трансплантация по-добре от кондициониращия режим, дозата стволови клетки или каквото и да било друго, което трансплантационното отделение контролира, и това число е дали PET скенерът е чист в деня, в който влизате.

Тази таблица се плъзга настрани на телефон. Придвижете я, за да стигнете до втората колона.

Защо това преобръща цялата последователност

Семействата обикновено си представят трансплантацията като лечението, а химиотерапията преди нея като подготовка. Числата по-горе обръщат това. Пациент, който стига до трансплантацията с чист скенер, има приблизително четири към пет шанс да остане свободен от болестта на пет години, докато пациент, който стига до нея с все още видима болест, е по-близо до един към четири. Трансплантацията е еднаква и в двата случая. Различава се това, което спасителната химиотерапия е успяла да постигне преди нея, така че въпросът към хематолога не е какъв кондициониращ режим използва, а какво ще направи, ако скенерът след спасителната терапия е все още положителен. Следва и второ заключение. Център, който трансплантира всеки, който дойде, независимо какво показва скенерът, ще публикува по-лоши резултати от център, който настоява първо скенерът да бъде изчистен, и разликата между двата почти няма да има връзка с качеството на трансплантационните им отделения. Делът на пациентите, които едно отделение приема с отрицателен PET, ви казва повече от водещата му трансплантационна статистика.

Стигане до чист скенер, което е истинската работа

Спасителната химиотерапия има една задача. Да изчисти скенера преди трансплантацията, защото предходният раздел показа какво се случва, когато не го направи.

Какво постигна добавянето на чекпойнт лекарство към спасителната терапия

Едно проучване дава ниволумаб заедно със стандартна спасителна комбинация на 35 пациенти с високорисков рецидивирал или рефрактерен лимфом на Ходжкин. Честотата на пълен отговор е 86 процента, а общата честота на отговор 100 процента, докато двугодишната преживяемост без прогресия достига 88 процента, а двугодишната обща преживяемост 100 процента. Тридесет и двама от 35-те продължават директно към автоложна трансплантация и сред тях двугодишната преживяемост без прогресия след трансплантацията е 94 процента, а общата преживяемост 100 процента. Серията е малка и с едно рамо, затова приемайте тези числа като посока, а не като обещание. Посоката е достатъчно ясна. Съвременната спасителна терапия изчиства далеч повече скенери от режимите, използвани в първоначалните проучвания, а трансплантацията след изчистен скенер се държи така, както описа предходният раздел. Затова последователността има по-голямо значение от която и да е отделна стъпка в нея. Спасителна терапия, скенер, след това трансплантация, ако скенерът е чист, и различен план, ако не е.

Какво промениха новите лекарства

Два класа лекарства се появиха при лимфома на Ходжкин през последното десетилетие и и двата действат точно при популацията, за която става дума на тази страница, което разклати ред на лечение, стабилен от деветдесетте години. Брентуксимаб ведотин пренася химиотерапевтичен товар до маркер, който клетките на Ходжкин показват. Чекпойнт инхибиторите като пембролизумаб и ниволумаб освобождават спирачка на имунната система и лимфомът на Ходжкин се оказва необичайно уязвим към това по причини, вкоренени в генетиката на туморните клетки, затова рандомизирано проучване сравни двете директно при рецидивирала или рефрактерна болест. Медианата на преживяемостта без прогресия е 13,2 месеца при пембролизумаб, доверителен интервал от 10,9 до 19,4, срещу 8,3 месеца при брентуксимаб ведотин, доверителен интервал от 5,7 до 8,8. Съотношението на риска е 0,65, доверителен интервал от 0,48 до 0,88, с P стойност 0,0027. Сто петдесет и един пациенти получават пембролизумаб и 153 получават брентуксимаб ведотин.

Нищо от това не премахва трансплантацията. То дава на спасителната фаза реална сила и дава на пациентите, които не могат да бъдат доведени до чист скенер, нещо, което все пак действа. И двете лекарства се появяват също преди трансплантацията, след нея като консолидация и самостоятелно при пациенти, негодни за високодозова терапия, така че едни и същи две имена се появяват в три различни точки от плана на лечение и означават различно нещо всеки път. Уточнете коя точка ви се предлага.

Дали трансплантацията все още е необходима

Лимфомът на Ходжкин има един наистина открит въпрос в момента и всеки, който отговаря на него с пълна увереност, изпреварва доказателствата.

Плъзнете тази таблица настрани на малък екран, за да стигнете до втората колона.

Как да държите и двете едновременно

И двете неща са верни едновременно. Автоложната трансплантация остава стандарт за годен пациент, чийто лимфом на Ходжкин е рецидивирал и чийто скенер може да бъде изчистен, а границите на този стандарт се местят под него. Хематолог, който казва, че трансплантацията определено е необходима във всеки случай, и такъв, който казва, че вече никой не се нуждае от нея, и двамата преувеличават това, което доказателствата подкрепят. По-добър въпрос е какво би трябвало да е вярно във вашия случай, за да бъде пропусната трансплантацията, защото лекар, който може да отговори на този въпрос, е мислил по него.

Какво включва трансплантацията

Нищо не се трансплантира в обичайния смисъл. Вашите собствени стволови клетки се извличат, замразяват се и се връщат обратно след доза химиотерапия, която костният мозък иначе не би преживял.

Какво си спомнят пациентите след това

Мукозитът, тоест разпадането на лигавицата на устата и червата, се помни по-дълго от всичко друго. Най-тежките дни са в средата, а не в началото, някъде между петия и дванадесетия ден след връщането на клетките, което изненадва семействата, очакващи самата химиотерапия да е най-ниската точка. Температура през този период се очаква и се лекува незабавно, а апетитът изчезва и се връща бавно през следващия месец. Две практични неща помагат повече, отколкото звучи. Смученето на ледени парченца през части от кондиционирането намалява увреждането на устата при някои режими и не струва нищо да проверите дали това важи за вашия. И ходенето, дори по няколко минути наведнъж из малка стая, запазва повече сила от лежането, което има значение, защото слабостта след три седмици на легло отнема месеци, за да бъде преодоляна. На никого не му се прави нито едното, нито другото. И двете си заслужават усилието.

Донорската трансплантация и нейното място

Алогенната трансплантация използва клетки на друг човек и е различна процедура с различен рисков профил. При лимфома на Ходжкин тя заема тясно място.

Тази таблица се плъзга настрани на телефон. Придвижете я, за да стигнете до втората колона.

Честен прочит на тези числа

Смъртност, несвързана с рецидив, от 21 процента е числото, върху което трябва да се замислите. При автоложна трансплантация то е в рамките на ниските едноцифрени стойности, защото няма донорска имунна система, която да атакува реципиента. Така донорската трансплантация купува ефект на присадката срещу лимфома и плаща за него с риск от смърт от самото лечение, който е с порядък по-голям, и тя принадлежи на пациенти, които вече са рецидивирали след автоложна трансплантация или чиято болест е доказала, че няма да остане настрана, а разговорът трябва да назове това число за смъртност на глас, преди някой да се съгласи. Още една точка принадлежи на този разговор. Ефектът на присадката срещу лимфома е реален и е цялата причина някой да приеме 21 процента смъртност от лечението, затова хематолог, който предлага това, трябва да може да каже какво очаква то да постигне конкретно във вашия случай и как изглежда алтернативата, ако откажете. Неясните отговори тук са предупреждение.

Четиридесетгодишната опашка

Едно нещо отличава лимфома на Ходжкин от почти всеки друг разговор за трансплантация. Излекуването е често, пациентите са млади, а лечението оставя сметка, която пристига десетилетия по-късно.

Изследователи проследяват 2524 преживели лимфом на Ходжкин и отчитат сърдечно-съдовите заболявания в продължение на четиридесет години. Кумулативната честота достига 50 процента, с доверителен интервал от 47 до 52 процента. Половината от тях. Честотата остава четири до шест пъти по-висока от тази в общата популация дори след 35 години от лечението, което означава, че повишеният риск никога не се връща към изходното ниво. Медиастиналната лъчетерапия носи съотношение на риска 2,7 за коронарна болест на сърцето, с доверителен интервал от 2,0 до 3,7.

Отделен анализ на 15 889 пациенти с класически лимфом на Ходжкин проследява от какво накрая умират хората. Сърдечно-съдовата смърт изпреварва смъртта от самия лимфом около 60-ия месец проследяване при стадий I и около 120-ия месец при стадий II. При пациентите в стадий I абсолютният свръхриск от сърдечно-съдова смърт достига 48,5, а в достатъчно дълъг хоризонт сърдечно-съдовата болест става водеща причина за смърт в тази популация, пред лимфома на Ходжкин и пред другите онкологични заболявания. Нищо от това не е аргумент срещу лечението на лимфома. То е аргумент за лечение на сърцето, започващо в деня, в който лечението приключва, защото кръвното налягане, липидите, тютюнопушенето, теглото и движението престават да бъдат общ здравен съвет в тази група и стават част от онкологичното проследяване. Поискайте кардиологичен преглед в края на лечението и после на всеки няколко години, с измерени, а не предположени кръвно налягане и липиди. Такова искане е необичайно, а не би трябвало да бъде.

Белодробното увреждане, за което никой не ви предупреди

Блеомицинът влиза в стандартната първолинейна комбинация и уврежда белите дробове при малка част от пациентите, понякога трайно и рядко фатално. Никой не ви предупреждава.

Защо това има значение преди трансплантация

Кондиционирането BEAM съдържа кармустин, който сам по себе си може да уврежда белите дробове. Пациент, който вече има увреждане от блеомицин, влиза във високодозова терапия с намален резерв, затова изследването на белодробната функция преди трансплантацията не е формалност, а това, което трябва да направите с този тест, е да поискате числата и да попитате какъв е планът, ако те се окажат ниски. Проверете също дали блеомицинът е бил спрян рано по време на първолинейното лечение, защото при съвременните протоколи това се случва често, а познаването на кумулативната доза променя тълкуването на всичко следващо. Задух или суха кашлица по време на или след лечението на лимфом на Ходжкин не са нещо, с което да се изчаква. Съобщете за тях същата седмица. Моментът заслужава отделна бележка. Белодробното увреждане от тези лекарства често се проявява седмици след дозата, а не по време на нея, така че пациент, който се е чувствал добре през последния цикъл, не е пациент, който се е разминал. Контролното дихателно изследване има същото значение като онова, направено преди началото на лечението.

Втори онкологични заболявания, причинени от лечението

Високодозовата химиотерапия уврежда костния мозък, който я преживява, и при малка част от пациентите това увреждане в крайна сметка се превръща във второ кръвно онкологично заболяване. Години по-късно.

Проучване на 612 пациенти, трансплантирани заради лимфом, измерва колко често след това се появява свързана с лечението миелодисплазия или остра миелоидна левкемия. Кумулативната честота достига 8,6 процента, плюс или минус 2,1 процента, на шест години, като са засегнати 22 от 612-те пациенти. Един фактор се откроява. Използването на етопозид за подготовка на събирането на стволови клетки носи относителен риск 7,7, с P стойност 0,002, което е от онези находки, които променят как едно отделение мобилизира клетки, а не дали изобщо трансплантира.

Това число принадлежи на разговора за информирано съгласие и рядко се появява там. То също така не е причина да се откаже трансплантация, която предлага реален шанс за излекуване, тъй като нелекуваният рецидив на лимфом на Ходжкин носи далеч по-голям и далеч по-близък риск, така че двете числа просто трябва да се държат заедно, вместо едното да се споменава, а другото не. Разберете кой метод на мобилизация използва отделението и защо.

Фертилност и разговорът, който трябва да се проведе първо

Повечето хора, изправени пред това, са достатъчно млади, за да е фертилността актуален въпрос, а прозорецът, в който може да се направи нещо по него, се затваря преди началото на трансплантацията. Този прозорец е кратък.

Какво прави високодозовата терапия

Кондиционирането BEAM причинява безплодие при голяма част от пациентите и трайно при мнозина, докато възстановяване на яйчниковата или тестикуларната функция след високодозова терапия се случва, но то не е нито често, нито предвидимо и силно зависи от възрастта при лечението. Никой не може да каже предварително на отделния пациент от коя страна ще попадне, което е точно причината разговорът за съхраняване на фертилност да принадлежи преди първия спасителен цикъл, а не преди трансплантацията. Публикуваните данни в тази област са стари и оскъдни, което само по себе си е част от проблема. Серии, съобщаващи за бременност след автоложна трансплантация заради лимфом, описват малки числа от малки групи и произхождат от епоха с различно кондициониране и различна възраст на пациентите, затова никой внимателен клиницист няма да ви цитира процент. Това, което могат да ви кажат, е, че съхраняването преди лечението работи, че е налично тук и че решението трябва да се вземе за дни. Направете го.

• Съхраняването на сперма отнема дни и трябва да се случи преди спасителната химиотерапия, а не преди трансплантацията, тъй като самата спасителна терапия уврежда фертилността.
• Замразяването на яйцеклетки или ембриони изисква около две седмици стимулация и този срок трябва да се съгласува с това колко скоро лимфомът трябва да бъде лекуван.
• Замразяването на яйчникова тъкан съществува за случаи, в които няма време за стимулация, а наличността варира според центъра, затова питайте рано.
• Поискайте насочването да бъде направено в същия разговор, в който се предлага спасителната терапия. Насочване, направено по-късно, често е насочване, направено твърде късно.

Въпросът, който трябва да зададете направо

Задайте един въпрос на хематолога, а именно колко дни има, преди лечението да трябва да започне, след това попитайте службата по репродуктивна медицина какво може да направи в рамките на този брой дни, защото тези два отговора, поставени един до друг, решават въпроса за един следобед, а алтернативата е да откриете отговора години по-късно.

Къде резултатите са наистина слаби

Всяка страница, описваща лечение, трябва да назове групата, при която то работи най-зле, така че ето я.

В същата серия на изследователската група от 409 пациенти с първи рецидив подгрупата, при която спасителната терапия се проваля, преди да успеят да стигнат до трансплантация, има петгодишна преживяемост без прогресия 36,3 процента, с широк доверителен интервал от 19,7 до 53,2. Първично рефрактерната болест, тоест лимфом на Ходжкин, който никога не е изчезнал при първолинейно лечение, независимо носи по-лоша преживяемост, както и стадий IV в момента на рецидива. Това са ситуациите, в които числата от останалата част на тази страница не важат и в които разговорът се измества към новите лекарства, към клинично проучване и в някои случаи към алогенна трансплантация.

Тези 36,3 процента на пет години не са причина да се спре лечението. Те са причина да ви бъде казана истината за това в коя група сте, преди да се съгласите на нещо, което носи всеки един от късните ефекти, описани по-горе, тъй като тези ефекти настъпват дълго след като с лимфома е приключено. Ако хематолог никога не е споменал коя от тези категории се отнася за вас, това е първият въпрос за следващия преглед.

Какво определя цената

На тази страница не се появява никаква сума, защото общата стойност следва хода на лечението, а никой не може да го знае предварително. Това, което може да се изложи, е кои елементи я движат.

Въпросът, който трябва да зададете на всяка оферта

Всяка оценка за това лечение е прогноза, изградена върху допускания. Разберете колко спасителни цикъла предполага, дали включва новите лекарства или ги остойностява отделно, колко болнични дни покрива и какво се случва със сумата, ако събирането трябва да се повтори. Център, който отговори на тези четири въпроса писмено, е обмислил отговора, а такъв, който просто повтаря общата сума, не го е направил.

Какво да попитате, преди да се съгласите

По-голямата част от тази страница се свежда до кратък списък с въпроси. Рано е по-добре от късно тук.

Клиничните въпроси

• В коя категория съм, тоест първично рефрактерна болест, ранен рецидив или късен рецидив, и какво прави това с числата, които ми цитирахте.
• Какъв е планът, ако PET скенерът след спасителната терапия е все още положителен, и в кой момент бихте сменили спасителния режим, вместо да продължите.
• Част ли са новите лекарства от този план и в кой момент.
• Каква е смъртността, несвързана с рецидив, във вашето отделение при автоложна трансплантация и колко такива правите за една година.
• Какви изследвания на белодробната функция са направени, какво показаха те и колко блеомицин съм получил общо.
• Какъв е планът за съхраняване на фертилността и колко дни имам, за да го организирам.

Въпросът, който проверява отговора

Попитайте какво би трябвало да е вярно, за да пропуснете трансплантацията. Хематолог, който може да назове условията, е преценил въпроса, докато такъв, който го смята за немислим, не е погледнал доказателствата от последните пет години, а такъв, който отхвърля трансплантацията изцяло, не е погледнал тридесетте години преди тях.

Какво организираме ние

При лечение, измервано в месеци, организацията около него има по-голямо значение, отколкото при една-единствена операция. Мислете в месеци.

Безплатно писмено становище по вашите изследвания, вашата хистология и вашите PET скенери, върнато на език, който четете, преди да бъде резервирано каквото и да било. Един координатор от първото съобщение до изписването и след това, с име и директен номер. Седем езика, покрити пряко от екипа за международни пациенти, а именно английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, с професионален преводач, осигурен за всичко останало. Легло за придружител в стаята за целия престой и настаняване наблизо за останалата част от семейството, удължавано седмица по седмица, докато лечението се удължава. Трансфери от и до летището и транспорт между мястото за настаняване и болницата. Халал, вегетарианска и диабетична храна от болничната кухня и молитвена стая в сградата. Заявка за жена лекар, отправена към отделението и изпълнена, когато графикът позволява. Писмо покана с името на болницата и на лекуващия лекар за кандидатстване за виза и допълнително писмо, когато е необходимо удължаване. И след като се приберете у дома, същият координатор на същия номер в WhatsApp.

Първо изпратете документите. Нищо друго не се нуждае от решение, докато писменото становище не е пред вас.

Въпроси, които ни задават, чести въпроси за трансплантация при лимфом на Ходжкин

Източници

1. Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin lymphoma. N Engl J Med. 2016;374(25):2419-2429.
2. Linch DC, Winfield D, Goldstone AH, et al. Dose intensification with autologous bone-marrow transplantation in relapsed and resistant Hodgkin disease, results of a BNLI randomised trial. Lancet. 1993;341(8852):1051-1054.
3. Brockelmann PJ, Muller H, Gillessen S, et al. Clinical outcomes of relapsed and refractory Hodgkin lymphoma patients after contemporary first-line treatment, a German Hodgkin Study Group analysis. Leukemia. 2022;36(3):772-780.
4. Devillier R, Coso D, Castagna L, et al. Positron emission tomography response at the time of autologous stem cell transplantation predicts outcome of patients with relapsed and/or refractory Hodgkin lymphoma responding to prior salvage therapy. Haematologica. 2012;97(7):1073-1079.
5. Mei M, Palmer J, Lee HJ, et al. Nivolumab plus ifosfamide, carboplatin, and etoposide are a highly effective first salvage regimen in high-risk relapsed/refractory Hodgkin lymphoma. Hemasphere. 2025;9(5):e70126.
6. Kuruvilla J, Ramchandren R, Santoro A, et al. Pembrolizumab versus brentuximab vedotin in relapsed or refractory classical Hodgkin lymphoma (KEYNOTE-204), an interim analysis of a multicentre, randomised, open-label, phase 3 study. Lancet Oncol. 2021;22(4):512-524.
7. Gutierrez-Garcia G, Martinez C, Boumendil A, et al. Long-term outcome of patients receiving haematopoietic allogeneic stem cell transplantation as first transplant for high-risk Hodgkin lymphoma, a retrospective analysis from the Lymphoma Working Party-EBMT. Br J Haematol. 2022;196(4):1018-1030.
8. van Nimwegen FA, Schaapveld M, Janus CPM, et al. Cardiovascular disease after Hodgkin lymphoma treatment, 40-year disease risk. JAMA Intern Med. 2015;175(6):1007-1017.
9. Lu Z, Teng Y, Ning X, et al. Long-term risk of cardiovascular disease mortality among classic Hodgkin lymphoma survivors. Cancer. 2022;128(18):3330-3339.
10. Martin WG, Ristow KM, Habermann TM, et al. Bleomycin pulmonary toxicity has a negative impact on the outcome of patients with Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol. 2005;23(30):7614-7620.
11. Krishnan A, Bhatia S, Slovak ML, et al. Predictors of therapy-related leukemia and myelodysplasia following autologous transplantation for lymphoma, an assessment of risk factors. Blood. 2000;95(5):1588-1593.