Трансплантация на костен мозък при множествен миелом

В две големи проучвания трансплантацията на стволови клетки задържа множествения миелом под контрол с 14 до 21 месеца по-дълго от лечението само с лекарства. Преживяемостта на четвъртата до петата година беше еднаква и при двата подхода.

И двете части на това изречение имат значение за всеки, който обмисля трансплантация на костен мозък при множествен миелом. Във френското проучване IFM 2009 със 700 пациенти медианното време до прогресия на заболяването беше 50 месеца с трансплантация и 36 месеца без нея (Attal и колеги, New England Journal of Medicine, 2017). В американското проучване DETERMINATION със 722 пациенти то беше 67,5 месеца срещу 46,2. Нито едно от двете проучвания не откри разлика в общата преживяемост, до голяма степен защото пациентите, които не са преминали през трансплантация, са могли да я направят по-късно. Процедурата остава стандартна част от първото лечение при хора, които са достатъчно здрави, за да я понесат. Тази страница обяснява какво включва тя, кой е подходящ за нея, каква е цената ѝ за организма и как пациентите от чужбина могат да я планират в Biruni Hospital в Истанбул.

Какво представлява трансплантацията

Името подвежда. При миелом лечението, което върши работата, е еднократна много висока доза от химиотерапевтично лекарство на име мелфалан, което унищожава миеломните клетки далеч по-пълно, отколкото обичайните дози. Същата доза заличава и здравия костен мозък, което би било фатално, ако не се направи нищо повече, затова кръвните стволови клетки се събират предварително, замразяват се и след това се връщат чрез система, за да възстановят костния мозък за около две седмици. Те служат като спасителна мярка. Лекарите наричат цялата процедура високодозова терапия с автоложна трансплантация на стволови клетки.

Кой е подходящ кандидат

Решаваща е физическата годност, а не възрастта. В големите проучвания бяха включени възрастни до 65 години, а днес много центрове извършват трансплантация при подбрани пациенти в началото на седемдесетте им години. Хематологът преценява следното.

• Сърдечната функция чрез ехокардиография и функционалните дихателни тестове.
• Бъбречната функция. Намалената функция налага по-ниска доза мелфалан и не е автоматична пречка.
• Чернодробните показатели и изследванията за хепатит и други дремещи инфекции.
• Общото състояние, тоест колко активни сте в ежедневието и какви други заболявания имате.
• Отговора към първите месеци лекарствено лечение.
• Вашето собствено желание, след откровено обяснение на ползите и тежестта.

Какво показват проучванията

Две рандомизирани проучвания зададоха един и същ въпрос с няколко години разлика. Всички пациенти получиха една и съща тройна комбинация от леналидомид, бортезомиб и дексаметазон, а половината получиха и трансплантация.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Във френското проучване чрез чувствителни изследвания не бяха открити миеломни клетки при 79 процента от пациентите след трансплантация и при 65 процента след лечение само с лекарства.

Лечението етап по етап

От първия лекарствен цикъл до възстановяването процесът обхваща около шест месеца. Болничният престой заема само малка част от него.

Индукция

Три до шест цикъла комбинирано лекарствено лечение, прилагано като инжекции и таблетки в амбулаторни условия, свиват миелома, преди да се направи каквото и да било друго. Много международни пациенти преминават този етап у дома.

Събиране на клетките

Ежедневни инжекции с растежен фактор в продължение на четири или пет дни изтласкват стволовите клетки от костния мозък в кръвта. Костите болят няколко дни. След това клетъчен сепаратор изтегля кръв от едната ръка, отделя слоя, който съдържа стволовите клетки, и връща останалото през другата ръка, в една до три сесии по няколко часа всяка, през които лежите неподвижно, гледате филм и усещате малко повече от изтръпване на устните от антикоагуланта. Лабораторията замразява клетките и съхранява достатъчно за втора трансплантация, ако някога се наложи.

Висока доза мелфалан

След приема се поставя централен венозен катетър и мелфаланът се влива през него в продължение на половин час. Смученето на бучки лед преди, по време и след инфузията предпазва устната кухина, тъй като студът свива кръвоносните съдове на лигавицата и до нея достига по-малко лекарство.

Нулев ден и чакането

Ден или два по-късно размразените клетки се връщат през катетъра. Усещането е като при кръвопреливане. След това кръвните показатели спадат почти до нула за седмица или повече. Тези дни прекарвате в единична стая с филтриран въздух, на антибиотици, кръвопреливания и допълнително хранене при нужда, като се чувствате уморени, с гадене и болки в устата и червата, а сестрите проверяват температурата и пулса на всеки няколко часа, защото повишената температура в този момент се третира като спешно състояние. Белите кръвни клетки се появяват отново между десетия и четиринадесетия ден, първо като тънка струйка в сутрешната кръвна картина, а след това, в рамките на четиридесет и осем часа, в количества, които позволяват на устната лигавица да заздравее. Изписването следва две до три седмици след приема.

Вземете широки дрехи, мека четка за зъби, балсам за устни, музика и търпение. Свежи цветя, растения и необработена храна остават извън стаята, докато показателите са ниски.

Рискове и възстановяване

Страничните ефекти се появяват в доста постоянен ред.

1. Гадене, диария и загуба на апетит. Най-силни през втората седмица. Съвременните лекарства срещу гадене помагат значително.
2. Болки в устата и гърлото. Грижата за устната кухина и обезболяването са рутинни, а малка част от пациентите се нуждаят от хранене чрез система за няколко дни.
3. Повишена температура при ниски показатели. Лекува се веднага с антибиотици през катетъра. Във френското проучване един на всеки петима пациенти с трансплантация е имал сериозна инфекция.
4. Нужда от преливане на кръв и тромбоцити. Честа през втората седмица.
5. Умора. Най-дълготрайният ефект. Енергията се връща в рамките на три до шест месеца.

Малко пациенти умират от процедурата в центрове с опит и нито едно от двете проучвания не откри значимо по-висок брой смъртни случаи, свързани с лечението, в групата с трансплантация. Имунитетът от детските ваксини изчезва заедно със стария костен мозък, затова цялата серия се прилага отново от шестия месец нататък.

Поддържащо лечение и проследяване

Обединени данни от три проучвания с 1208 пациенти показаха медиана от 52,8 месеца до прогресия при поддържащо лечение с леналидомид и 23,5 месеца без него. Общата преживяемост също беше по-дълга (McCarthy и колеги, Journal of Clinical Oncology, 2017).

Какво изисква от вас поддържащото лечение

Приемате капсули всеки ден или три седмици от всеки четири, в продължение на години. Кръвната картина се проверява на всеки един или два месеца. Леналидомид може да понижи белите кръвни клетки и да причини обриви, редки изхождания и умора. Той повишава риска от кръвни съсиреци, затова се предписва профилактика. Същият обединен анализ установи повече вторични злокачествени заболявания сред хората на поддържащо лечение, малък риск, който беше надхвърлен от намалението на смъртните случаи от миелом. Пациентите с високорискови генетични особености често получават и второ лекарство, а тези, които не понасят леналидомид, преминават на алтернатива. Хематолог у дома може напълно добре да наблюдава всичко това, при условие че лекарството може да бъде осигурено и заплатено във вашата страна, и точно този практически въпрос заслужава ясен отговор, преди да резервирате полет, защото трансплантация без поддържащо лечение се отказва от половината си полза.

Сега или по-късно

Тъй като преживяемостта беше еднаква и в двете проучвания, някои пациенти, които отговарят много добре на съвременните лекарствени комбинации, избират да съберат и замразят стволовите си клетки и да запазят трансплантацията в резерв за първия рецидив. Лекарите приемат това за законен избор. Той носи свобода от най-тежкия месец на лечението, докато трае първата ремисия, и струва средно по-ранен рецидив и втори курс интензивна терапия в по-напреднала възраст, когато физическата годност може да е намаляла. Лекарите клонят към ранна трансплантация при хора с високорисково заболяване или непълен отговор към индукцията и са по-спокойни относно отлагането при тези със стандартен риск и дълбок отговор. По-новите четворни индукции, които добавят антитяло, повишават още повече честотата на ремисиите, а текущите проучвания ще покажат колко добавя трансплантацията към тях, въпрос, на който никой все още няма отговор и по който честните хематолози признават, че мненията се различават. И в двата случая съберете клетките рано. Месеците на леналидомид затрудняват добива.

Повдигнете въпроса пред своя хематолог. Съществува повече от един добър отговор.

Пристигане от чужбина

Изпратете първо документите. Екипът по хематология преглежда диагностичните заключения, генетичните резултати, проведеното досега лечение и текущите кръвни изследвания безплатно и отговаря с писмен план. Много пациенти получават индукция в собствената си страна. Събирането на клетките и трансплантацията се извършват при едно или две посещения, а планът посочва продължителността на престоя за всяко от тях. Като ориентир предвидете една седмица за събирането и пет до шест седмици за трансплантацията, цифра, която включва както престоя в болницата, така и период, прекаран близо до нея след това, докато кръвните показатели се стабилизират, апетитът се върне и краката си спомнят как се изкачват стълби. Лекарите ви приемат за годни да летите, когато белите кръвни клетки и тромбоцитите са достигнали безопасни нива без подкрепа и няма активна инфекция, и лекарят потвърждава това писмено. Пътническа застраховка за връщането у дома, писмо със списък на лекарствата ви и телефонният номер на хематолог, който се е съгласил да ви прегледа през първата седмица след завръщането, завършват подготовката.

Един координатор от офиса за международни пациенти се занимава с организацията от първото съобщение до изписването, а същият WhatsApp номер отговаря и след като се приберете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, осигурява преводачи за други езици и организира поканата за виза, трансферите от летището, ежедневния транспорт и настаняването близо до болницата. Вземете близък човек със себе си. Болничната кухня приготвя халал, вегетариански и диабетични ястия и ги адаптира към диетата с ниско съдържание на микроби, която пациентите след трансплантация спазват, докато белите им кръвни клетки се възстановяват, тоест добре сготвена храна, обелени плодове и нищо от отворен бюфет. На място има молитвена стая, а молбата за жена лекар се удовлетворява, когато графикът позволява. Лъчелечение за болезнени костни лезии се предлага на същото място.

Цена

Писмената оценка следва след прегледа на вашите документи. Болниците на този пазар предлагат събирането на стволови клетки и приема за трансплантация като пакети с посочен брой дни и представят отделно по позиции кръвопреливанията, допълнителните нощувки и лекарствата за поддържащо лечение.

Потвърдете кое се отнася за вас. Проверете какво покрива вашият застраховател в чужбина.