Трансплантационно интензивно отделение - интензивни грижи след трансплантация

Първите две седмици след бъбречна трансплантация носят най-висок риск. До 18-ия месец рискът от смърт е с 68 процента по-нисък, отколкото при диализа.

Трансплантационното интензивно отделение се грижи за хората в часовете и дните след получаването на нов орган, а по-късно и когато тежка инфекция или отхвърляне ги върне обратно. Ранният период е опасният. Проучване при 23 275 пациенти с бъбречна трансплантация, публикувано в New England Journal of Medicine, установява, че рискът от смърт през първите две седмици е 2,8 пъти по-висок от този при сходни пациенти, останали на диализа, и че до 18-ия месец той е спаднал до около една трета (Wolfe и сътрудници, 1999). Близкото наблюдение съществува, за да преведе пациентите през този период. Тази страница обяснява какво се случва в трансплантационното интензивно отделение на Biruni Hospital в Истанбул, какво следи екипът и какво да очакват семействата, които идват от чужбина.

Първите два дни

Повечето пациенти постъпват направо от операционната зала. Оттам нататък всичко следва график.

1. Постъпване. Анестезиологът предава пациента до леглото. Проверяват се катетрите, дренажите и уринарният катетър, а първите кръвни проби тръгват към лабораторията в рамките на минути.
2. Първите шест часа. Кръвното налягане се поддържа в тесни граници, определени от хирурга, защото новият орган няма собствена нервна инервация и зависи изцяло от налягането, което му се осигурява. Количеството урина или жлъчка се записва всеки час.
3. Първата нощ. Ехография с Доплер потвърждава притока и оттока на кръв в органа. Повечето пациенти вече дишат без апарат.
4. Първи ден. Лекарствата срещу отхвърляне вече се прилагат, а нивата им в кръвта се измерват всяка сутрин. Започват сядане в стол и дихателни упражнения.
5. Втори ден. При стабилни показатели пациентът се премества в трансплантационното отделение. Пациент с чернодробна трансплантация, който е бил много тежко болен преди операцията, често остава по-дълго.

Колко дълго е достатъчно дълго. По-кратко, отколкото в миналото. Проспективно проучване при 147 пациенти с чернодробна трансплантация в Денвър установява, че 111 са отвикнати от апарата още в операционната зала, 83 от тях са постъпили в хирургично отделение без изобщо да заемат интензивно легло, и само 3 от тях по-късно се нуждаят от по-близки грижи (Mandell и сътрудници, Liver Transplantation, 2002). Изводът, който повечето центрове правят от това, е, че интензивните грижи след трансплантация се съобразяват с пациента, а не се прилагат по навик. Пациент в добро състояние с бъбрек от жив донор понякога прекарва само една нощ. Никой не се задържа заради рутина. Човек, който е постъпил за чернодробна трансплантация от болнично легло, с влошаваща се бъбречна функция и течност в корема, е друг случай и остава седмица или повече, често с апарат за дишане през първите дни и с диализа, докато новият черен дроб не облекчи натоварването върху бъбреците.

Бъбрек и черен дроб, едно до друго

Двата органа сигнализират за проблем по различен начин. При бъбрека ранните въпроси са прости. Тече ли урина и колко на час. Спада ли креатининът, кръвният маркер на бъбречната функция, ден след ден. Безопасни ли са калият и водният баланс без диализа.

Таблиците в този раздел се плъзгат настрани на тесен екран. Плъзнете или придърпайте, за да видите всички колони.

Черният дроб работи на повече фронтове, затова и въпросите са други. Екипът иска да види пациента да се събужда ясно, което показва, че черният дроб изчиства токсините, съсирване на кръвта, което се подобрява без преливане, и жлъчка със здрав златист цвят в дренажа.

Защо ранният риск си струва

Близките понякога питат защо някой би приел операция, която повишава риска от смърт почти три пъти за две седмици. Отговорът е в това, което следва. В американското проучване, цитирано в началото на тази страница, изследователите проследяват 228 552 души на диализа, от които 46 164 влизат в списък на чакащите, а 23 275 получават първи бъбрек от починал донор. Те сравняват реципиентите само с хора, достатъчно здрави, за да бъдат включени в списъка, което премахва очевидното възражение, че пациентите за трансплантация са били в по-добро състояние в началото. Преживяемостта в двете групи се преобръща в рамките на 5 до 673 дни в зависимост от подгрупата. В дългосрочен план смъртността е 3,8 на 100 пациенти годишно след трансплантация срещу 6,3 в списъка на чакащите, а ползата е още по-голяма сред хората на възраст от 20 до 39 години и сред по-младите хора с диабет. Нищо сравнимо не съществува при диализата.

Две седмици опасност, след това години предимство.

Отхвърляне

Всяка имунна система приема новия орган като чужд. Лекарствата, започнати в операционната зала, я удържат, а отделението търси ранно отхвърляне по три начина.

Ранното отхвърляне е често и обикновено обратимо с няколко дни по-интензивно лечение. След изписването признаците по-долу заслужават обаждане до трансплантационния екип в същия ден.

• Повишена температура или болка и подуване над присадката.
• След бъбречна трансплантация, по-малко урина от обичайното, внезапно наддаване на тегло за ден или два, или глезени, които отичат привечер.
• Пожълтели очи, тъмна урина или светли изпражнения след чернодробна трансплантация.
• Пропусната или повърната доза на лекарство срещу отхвърляне.

Инфекцията следва свой календар

Същите лекарства, които защитават органа, понижават защитата срещу инфекции, а вероятните причинители се сменят с времето по модел, описан в New England Journal of Medicine (Fishman, 2007).

1. Първият месец. Инфекциите тук са тези, които може да получи всеки оперен пациент, в раната, белите дробове, урината или около катетър, и идват от болничната среда.
2. От първия до шестия месец. Потискането на имунитета е най-дълбоко. Вируси като цитомегаловирус и опортюнистични микроорганизми като Pneumocystis се появяват в този период, затова за него се предписват профилактични таблетки.
3. След шестия месец. При по-ниски дози лекарства повечето инфекции са обичайните, придобити в обществото, макар че могат да протекат по-тежко, отколкото при други хора.

За посетителите правилата следват оттук. Измийте ръцете си при влизане и излизане, носете маската и престилката, които сестрата осигурява, оставете цветята и растенията отвън и не влизайте при кашлица, настинка или стомашно разстройство.

Връщане в интензивното отделение

Някои реципиенти се срещат с отделението отново дълго след операцията. Проучване в девет френски трансплантационни центъра проследява 6819 пациенти с бъбречна трансплантация и установява, че 452, или 6,6 процента, се нуждаят от интензивни грижи в някакъв момент, 200 от тях заради дихателна недостатъчност (Canet и сътрудници, Critical Care, 2011). Бактериална пневмония причинява 35,5 процента от тези случаи, белодробен оток от сърдечен произход 24,5 процента, а пневмония от Pneumocystis 11,5 процента. Малко под половината се нуждаят от апарат за дишане, а 52 процента от диализа. Болничната смъртност е 22,5 процента. От 155-те души, живи на 90-ия ден, 115 са без диализа, тоест трима от всеки четирима преживели запазват работеща присадка. Шок при постъпване и гъбична инфекция предсказват смъртен изход, а всеки ден забавяне между приема в болница и превеждането в интензивно отделение намалява шанса пациентът да бъде изписан с работещ бъбрек. Авторите правят два извода, че профилактичното лечение срещу Pneumocystis и чести бактерии заслужава повече внимание, отколкото получава, и че реципиент с влошаващо се дишане трябва да постъпи в интензивно отделение по-рано от същия пациент без трансплантация.

Забавянето струва бъбреци. Ранното превеждане пази присадката. Това важи за реципиент, който се разболее по време на пътуване, в същата степен както за този у дома.

Живият донор

Живите донори са здрави хора, преминали през голяма операция заради някой друг. Повечето се възстановяват в хирургичното отделение и се нуждаят от интензивно легло само ако хирургът или анестезиологът поиска нощ на по-близко наблюдение, което е по-вероятно след даряване на част от черен дроб, отколкото след даряване на бъбрек. Според турското законодателство живият донор трябва да бъде роднина на реципиента до четвърта степен или съпруг, а всяка друга комбинация минава през комисия по етика. Носете документите. Семействата, които пътуват от чужбина, се нуждаят от официални документи, доказващи родството, преведени и заверени, а координаторът изпраща точния списък преди пътуването.

Семейства от чужбина

Координатор от екипа за международни пациенти се определя още от първото съобщение и остава със семейството до изписването. Екипът говори английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици. При пациентите с трансплантация това е по-важно, отколкото при повечето други, защото схемата на лекарствата, обяснена в последния ден, трябва да се спазва точно с години, а близък, който е разбрал всяка дума на собствения си език, е най-добрата защита, която реципиентът отнася у дома. Офисът организира настаняване близо до болницата, трансфери от летището, ежедневен транспорт и писмото покана, което консулствата изискват при заявление за виза. Храната също има значение. Халал, вегетариански и диабетични менюта идват от болничната кухня. На място има молитвена стая. Желание за лекар жена се отправя към отделението и се изпълнява винаги когато графикът позволява. След преместването в болнична стая един близък може да остане да нощува на придружителското легло, а същият номер в WhatsApp продължава да работи и след завръщането у дома, когато започват въпросите за нивата на лекарствата и контролните прегледи.

Планирайте престой в Истанбул от няколко седмици след изписването. В началото контролните прегледи са чести.

Преди пътуването изпратете последното становище от нефролога или хепатолога, кръвна група и резултати от тъканно типизиране за реципиента и донора, скорошни кръвни изследвания, образни изследвания и списък на настоящите лекарства. Изпратете всичко. Трансплантационният екип разчита документацията безплатно и отговаря писмено с три неща, а именно дали реципиентът е подходящ за операцията, дали донорът изглежда подходящ по документи и кои изследвания трябва да се повторят в Истанбул, преди да бъде определена дата.

Цена

Нощите в отделението, дните на апарат за дишане, диализата, докато бъбрекът заработи, кръвните продукти и всяко връщане в операционната зала променят оценката най-много. Лекарствата срещу отхвърляне и операцията на донора се оферират като отделни пера.

Болниците на този пазар оферират трансплантацията като пакет с определен брой дни в интензивно и в болнично отделение, а допълнителните дни се таксуват по дневна ставка в почти всички публикувани условия. Попитайте какво включва пакетът за донора, кой актуализира оценката, ако престоят се удължи, и на какъв език. Никаква сума не означава нищо, преди екипът да е разчел документацията. Прегледът не струва нищо.

Често задавани въпроси за трансплантационното интензивно отделение