Туморна аблация - хирургия за разрушаване на тумор
Туморната аблация разрушава малък тумор на място с топлина, студ или алкохол чрез сонда, поставена под контрол на ултразвук или КТ, без разрез и с най-много една нощ в болница. Текстът обхваща радиочестотната, микровълновата и криоаблацията, лекуваните тумори на черния дроб, бъбрека, белия дроб, костите и щитовидната жлеза, как аблацията се сравнява с операция и лъчелечение, какво показват рандомизираните проучвания, деня на процедурата, рисковете и проследяването, както и как пациентите от чужбина я организират в Истанбул.
За това отделение
Интервенционална онкология
Игла през кожата, насочвана от ултразвук или КТ, загрява или замразява тумора, докато той загине. Без разрез, без отстраняване на орган, у дома на следващия ден. При подходящ тумор резултатът е равен на този от операция.
Туморната аблация разрушава тумора на място, с топлина от радиочестотна или микровълнова енергия, със студ или с алкохол, подадени през сонда, поставена под образен контрол. В някои държави я наричат хирургия за разрушаване на тумор, макар че операция в обичайния смисъл не се извършва. Рандомизирано проучване при 180 пациенти с единичен чернодробен рак от пет сантиметра или по-малко установява преживяемост на третата година от 71,4 процента след аблация и 73,4 процента след хирургично отстраняване, с по-малко на брой и по-леки усложнения след аблация (Chen и сътрудници, Annals of Surgery, 2006). Европейско проучване след това показва, че добавянето на аблация към химиотерапията при колоректален рак, разпространен в черния дроб, повишава преживяемостта на осмата година от 8,9 на 35,9 процента (Ruers и сътрудници, Journal of the National Cancer Institute, 2017). Тази страница обяснява как действа аблацията и какви методи съществуват, кои тумори лекува, как се сравнява с операция и лъчелечение, какво показват проучванията, какво включва денят на процедурата, рисковете и проследяването, както и как пациентите от чужбина я организират в Biruni Hospital в Истанбул.
71,4
Процента живи на третата година след аблация на малък чернодробен рак, спрямо 73,4 процента след операция, в рандомизираното проучване
35,9
Процента живи на осмата година, когато към химиотерапията при колоректални чернодробни метастази е добавена аблация, спрямо 8,9 процента
96
Процента специфична за рака преживяемост на петата година след радиочестотна аблация на малък бъбречен тумор, спрямо 99 процента след частична нефректомия
Безплатно
Преглед на вашата КТ или ЯМР и препоръка на туморния борд
Раковите клетки загиват над 60 градуса по Целзий за секунди и под минус 40 за минути. Аблацията подава едното или другото към обем тъкан, малко по-голям от тумора, през сонда с дебелината на графит от молив. Мъртвата тъкан остава на място. Организмът я резорбира в продължение на месеци. В повечето случаи сондата достига тумора през кожата, насочвана от ултразвук или КТ, и процедурата отнема от тридесет до деветдесет минути.
Методите
Метод
Как действа
Къде е мястото му
Радиочестотна аблация, RFA
Електрически ток загрява тъканта около върха на сондата до 60 до 100 градуса
Тумори на черния дроб, бъбрека, белия дроб, костите и щитовидната жлеза до 3 сантиметра, с най-дълъг опит
Микровълнова аблация, MWA
Микровълните загряват по-голям обем по-бързо и се влияят по-малко от близките кръвоносни съдове
Тумори на черния и белия дроб до 4 до 5 сантиметра, днес най-честият избор
Криоаблация
Аргонов газ замразява тъканта до минус 40 и по-ниско на цикли, като ледената топка се вижда на КТ
Тумори на бъбрека, костите, белия дроб, гърдата и меките тъкани, както и тумори близо до нерви, където видимата ледена топка ги предпазва
Инжектиране на етанол
Алкохол, инжектиран в тумора, го обезводнява и убива
Малки чернодробни карциноми в цирозирал черен дроб, където топлинна сонда не е безопасна, и кисти на щитовидната жлеза
Необратима електропорация, IRE
Електрически импулси отварят клетъчните мембрани без топлина
Тумори, обхващащи съдове или жлъчни пътища, които топлината би увредила, в специализирани центрове
1
През кожата
Пътят при девет от всеки десет процедури. Местна упойка и седация или кратка обща анестезия, и сонда, поставена под ултразвук или КТ.
2
Лапароскопски
През малки разрези с камера, когато туморът е разположен на повърхността на черния дроб до червото или диафрагмата и трябва да бъде отдалечен от тях, или когато се лекуват няколко тумора наведнъж.
3
Отворено, по време на операция
Хирургът отстранява това, което може да бъде отстранено, и аблира това, което не може, в същата операция, което е комбинацията, изследвана в колоректалното проучване по-долу.
Кои тумори лекува
Малки, малко на брой и достижими.
1
Чернодробен рак, хепатоцелуларен карцином
Единичен тумор от три сантиметра или по-малко, или до три тумора, всеки под три сантиметра, при пациент с цироза, при когото операцията би отстранила чернодробна тъкан, без която не може. Най-честото приложение в света и единственото с рандомизирани данни.
2
Чернодробни метастази
Огнища от рак на дебелото черво, гърдата, невроендокринни и други карциноми, по-малко от десет, нито едно над три до четири сантиметра, с контролиран първичен тумор, лекувани самостоятелно или в съчетание с операция за изчистване на черния дроб.
3
Бъбрек
Тумори от четири сантиметра или по-малко, особено при по-възрастни пациенти, пациенти с един бъбрек и такива с генетична склонност към множество тумори, където запазването на бъбречна тъкан е най-важно.
Усложненията са по-чести и по-тежки след операция, отколкото след аблация, а преживяемостта на първата, втората, третата и четвъртата година след аблация и след операция е съответно 95,8, 82,1, 71,4 и 67,9 процента и 93,3, 82,3, 73,4 и 64,0 процента, без статистическа разлика (Chen и сътрудници, 2006).
Други локализации
Локализация
Обичайно приложение
Бележки
Бял дроб
Метастази и ранен рак на белия дроб при пациенти, негодни за операция
Конкурира се със стереотактичното лъчелечение, което лекува по-големи и централно разположени тумори
Кост
Болезнени метастази, остеоид остеом, малки тумори на гръбначния стълб и таза
Облекчаване на болката в рамките на дни, понякога в съчетание с инжектиране на цимент
Щитовидна жлеза
Доброкачествени възли, които причиняват натиск или козметично притеснение, и избрани малки карциноми
Радиочестотна аблация под ултразвук, като алтернатива на отстраняването на жлезата
Надбъбречна жлеза
Малки хормонално активни тумори и метастази
След кръвни изследвания, които изключват феохромоцитом
Гърда, меки тъкани, панкреас
Избрани случаи в специализирани центрове
Криоаблация за гърдата, IRE за панкреаса, извън рутинната практика
1
Правилото за размера
Топлинната сонда разрушава сфера от три до четири сантиметра, а планът трябва да покрие тумора плюс граница от пет до десет милиметра от всяка страна. Тумор от три сантиметра затова е удобната граница за една сонда, четири до пет за микровълнова аблация или няколко сонди, а над това вероятността да остане жива туморна тъкан в периферията нараства рязко.
2
Какво аблацията не лекува
Тумори, долепени до главните жлъчни пътища или до червото, където топлината би ги увредила. Тумори, които не се виждат на насочващото изображение. Широко разпространено заболяване, при което разрушаването на едно огнище не променя нищо. И всеки тумор, който операцията би излекувала по-надеждно при пациент, годен за нея, освен ако пациентът не избере друго, след като са му представени числата.
Аблация, операция или лъчелечение
Три начина да се унищожи малък тумор на място. Туморният борд преценява органа, размера, разположението и пациента.
Аблацията толкова добра ли е, колкото операцията?
При единичен чернодробен рак под три сантиметра рандомизираното проучване установява еднаква преживяемост с по-малко усложнения, а ръководствата в Европа, Америка и Азия вече приемат аблацията и резекцията за алтернативи при този размер. Между три и пет сантиметра операцията отстранява тумора по-надеждно, а аблацията запазва мястото си при пациенти, при които състоянието на черния дроб или общото здраве изключват операция. При бъбречни тумори под четири сантиметра серия от 1422 пациенти установява петгодишна специфична за рака преживяемост от 99 процента след частична нефректомия, 96 процента след радиочестотна аблация и 100 процента след криоаблация, без значима разлика в рецидивите или смъртността (Andrews и сътрудници, European Urology, 2019). При белодробни тумори стереотактичното лъчелечение до голяма степен е заместило аблацията, освен когато лъчелечение вече е било проведено.
При пациенти с cT1a клинично значими разлики между частичната нефректомия и аблацията са малко вероятни и изборът на лечение трябва да се прави чрез споделено вземане на решение (Andrews и сътрудници, 2019).
Какво показват проучванията
Едно рандомизирано проучване срещу операция. Едно рандомизирано проучване на аблация, добавена към лекарствено лечение. Едно голямо сравнение при бъбрека.
Аблация, добавена към химиотерапията
Европейското проучване рандомизира 119 пациенти с колоректален рак, разпространен в черния дроб, с по-малко от десет огнища, нито едно от които отстранимо само с операция, към химиотерапия или към химиотерапия плюс аблация на всяко огнище, с резекция там, където е възможна. При медиана на проследяване от 9,7 години 65 процента от комбинираната група са починали срещу 90 процента от групата само с химиотерапия. Преживяемостта на осмата година е 35,9 процента срещу 8,9 процента. Авторите го определят като първото рандомизирано изследване, показващо, че агресивното локално лечение удължава преживяемостта при неоперабилни колоректални чернодробни метастази (Ruers и сътрудници, 2017).
Малък чернодробен рак, аблиран вместо изрязан, дава същата преживяемост с по-кратък престой и по-малко усложнения.
Черен дроб, изпълнен с метастази, които не могат да бъдат отстранени изцяло, все пак може да бъде изчистен чрез съчетаване на резекция и аблация, а изчистването му променя преживяемостта на осмата година четирикратно.
Малък бъбречен тумор може да бъде аблиран със същия онкологичен контрол като при операция при пациенти, които предпочитат да запазят повече бъбречна тъкан или да избегнат операция.
Денят на процедурата
Амбулаторно или с една нощувка. Лек дискомфорт за няколко дни.
Гладуване от полунощ. Кръвни изследвания за съсирване, тромбоцити, бъбречна и чернодробна функция в рамките на предходната седмица. Антикоагулантите се спират по график, уговорен при записването.
КТ с контраст или ЯМР до един месец преди процедурата, така че планът да съответства на това, което е налице сега, а не на това, което е било при поставянето на диагнозата.
Придружител, който да отведе пациента у дома, и без шофиране 24 часа след седация.
Ще спя ли по време на процедурата?
Зависи от органа и метода. Аблацията на черния дроб и бъбрека през кожата се извършва под дълбока седация в присъствието на анестезиолог, така че пациентът да не усеща нищо и да диша равномерно при поискване. Аблацията на кост и бял дроб, както и всяка процедура, която ще отнеме повече от час или ще използва няколко сонди, се извършва под обща анестезия. Криоаблацията боли по-малко от топлинните методи и понякога се прави под местна упойка и лека седация. Изборът се прави на консултацията и се вписва във формуляра за информирано съгласие.
Денят
Стъпка
Какво се случва
Колко време
Пристигане
Информирано съгласие, венозен катетър, седация или анестезия
Един час
Поставяне
Сондата се въвежда под ултразвук или КТ, позицията се потвърждава образно от два ъгъла
Петнадесет до тридесет минути
Аблация
Топлина в продължение на пет до петнадесет минути на позиция, или цикли на замразяване и размразяване в рамките на двадесет до тридесет минути
Двадесет до шестдесет минути
Проверка
КТ с контраст или ултразвук на масата, за да се потвърди, че аблационната зона покрива тумора с граница, и второ приложение, ако не е така
Десет минути
Възстановяване
Наблюдение, обезболяване, течности, първо хранене
Четири часа до една нощувка
У дома
С обезболяващи и писмени указания, проверка на мястото на убождане по телефон или на място след една седмица
На следващата сутрин при повечето пациенти
Рискове и проследяване
По-малко, отколкото след операция. Предимно леки. Сериозните зависят от това какво се намира до тумора.
Усложнения
Усложнение
Колко често
Бележки
Болка и леко повишена температура за няколко дни
Често
Постаблационният синдром, от мъртвата тъкан, лекува се с обикновени обезболяващи
Кървене
1 до 2 процента
По-често при цироза и при прием на антикоагуланти, рядко налага кръвопреливане
Увреждане на червото, жлъчния канал, уретера или диафрагмата
Под 1 процент
Избягва се чрез инжектиране на течност, която отдалечава органа, или чрез лапароскопски достъп
Абсцес в аблационната зона
1 до 2 процента
По-вероятен след предходна операция на жлъчните пътища, лекува се с дренаж и антибиотици
Изтичане на въздух след белодробна аблация
20 до 30 процента
Повечето случаи отзвучават, при някои е нужен торакален дрен
Разсейване на туморни клетки по хода на иглата
Под 1 процент
Предотвратява се чрез загряване на канала при изтегляне на сондата
Смърт
Под 0,5 процента
Съобщавана в големи серии, почти винаги при пациенти с тежко чернодробно заболяване
Един месец. КТ с контраст или ЯМР. Пълната аблация показва зона, по-голяма от първоначалния тумор, без усилване на контраста в периферията. Останал ръб жива туморна тъкан се лекува повторно веднага.
На всеки три месеца през първата година. Образно изследване и, при чернодробен рак, нивото на алфа-фетопротеин. Рецидив в периферията настъпва при 5 до 15 процента и се аблира отново.
На всеки шест месеца от втората година. Нови тумори другаде в същия орган са по-честото събитие при цироза и се лекуват по същия начин, което е едно от предимствата на аблацията, тъй като тя може да се повтаря толкова пъти, колкото е необходимо.
Аблационната зона не изчезва. Тя се свива бавно в продължение на една до две години и остава видима като белег на всяко следващо изследване. Рентгенологът, който разчита контролните образи, се нуждае от по-ранните за сравнение, затова пациентите от чужбина си вземат диска у дома.
Пристигане от чужбина
Аблацията е подходяща при пътуване.
Целият престой се вмества в една седмица, пациентът си тръгва на следващата сутрин, а проследяването е образно изследване, което може да се направи у дома и да бъде прегледано тук. Продължителността на престоя е пет до седем нощувки, което покрива консултацията, туморния борд, образното изследване, ако няма скорошно, процедурата, една нощ в болница и два дни почивка преди полета. Пациентите са годни да летят на третия ден след аблация на черен дроб или бъбрек и на петия след белодробна аблация, когато рентгенографията на гръдния кош е чиста. Преди пътуването екипът се нуждае от КТ или ЯМР като файлове с изображения, хистологичния резултат, ако е правена биопсия, изследванията на чернодробната и бъбречната функция, списъка с лекарства с отбелязани антикоагуланти и документацията за всяко предходно лечение на същия орган. Туморният борд разглежда досието безплатно и отговаря с препоръка, която понякога е операция или лъчелечение вместо аблация, както и с метода, вида анестезия, престоя и ориентировъчна цена.
Един координатор от офиса за международни пациенти организира всичко от първото съобщение до изписването и отговаря на същия номер в WhatsApp и след като се приберете у дома. Офисът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански и осигурява преводачи за други езици, а също организира поканата за виза, трансферите от летището, ежедневния транспорт и настаняването близо до болницата. Халал, вегетарианско и диабетично хранене, молитвена стая, жена лекар при поискване, когато графикът позволява. Изследването на първия месец се преглежда от същия екип, където и да е направено. Повторно посещение е необходимо само ако нещо трябва да бъде лекувано.
Цена
Една сума, след прегледа на досието.
Органът, методът, броят тумори, анестезията и нощувката в болница я определят. Болниците на този пазар предлагат аблацията като пакет за процедурата, в който влизат сондата, образният контрол на масата и нощувката, а изследването преди процедурата и контролните образни изследвания се заплащат отделно, което означава, че пациент, който пристига с изследване от последния месец и прави проследяването у дома, плаща за процедурата и почти нищо друго.
Два въпроса за уточняване. Какво включва сумата. Колко би струвала втора сесия за останал ръб туморна тъкан.
Референции
Chen MS, Li JQ, Zheng Y, et al. A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg. 2006;243(3):321-328.
Ruers T, Van Coevorden F, Punt CJA, et al. Local treatment of unresectable colorectal liver metastases. Results of a randomized phase II trial. J Natl Cancer Inst. 2017;109(9):djx015.
Andrews JR, Atwell T, Schmit G, et al. Oncologic outcomes following partial nephrectomy and percutaneous ablation for cT1 renal masses. Eur Urol. 2019;76(2):244-251.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Rasim Çırpın, Интервенционална рентгенология / Рентгенология.
