Умните лекарства блокират определена молекула, от която ракът зависи, под формата на ежедневни таблетки или антитела чрез инфузия, и действат само когато тест на тумора открие мишената. При иматиниб 83,3 процента от пациентите с левкемия са живи на десетата година, а при подбрани солидни тумори умните лекарства превъзхождат химиотерапията. Обясняваме изследванията, страничните ефекти, резистентността и пътуването.
За това отделение
Медицинска онкология
Едно умно лекарство е толкова умно, колкото е тестът зад него. При правилна мишена то може да превърне един смъртоносен рак в овладяемо заболяване.
Хората наричат таргетната терапия умни лекарства. Тези медикаменти блокират определена молекула, от която ракът зависи, вместо да атакуват всяка делеща се клетка. Предлагат се като ежедневни таблетки или като инфузии с антитела и действат само при тумори, които носят тяхната мишена. Първото от тях показа какво е възможно. Сред пациентите с хронична миелоидна левкемия, започнали иматиниб, 83,3 процента са били живи десет години по-късно, при заболяване, което преди това е убивало мнозинството в рамките на няколко години. При солидните тумори ползите са по-малки, но реални, и всяка една от тях започва с тест на тумора.
83,3%
Живи на 10-ата година при иматиниб за хронична миелоидна левкемия, NEJM 2017
48% срещу 5%
Туморен отговор при вемурафениб спрямо химиотерапия, BRAF меланом, NEJM 2011
74% срещу 45%
Отговор при кризотиниб спрямо химиотерапия, ALK рак на белия дроб, NEJM 2014
Безплатно
Преглед от онколог на вашата патология и генетични тестове
Безплатна консултация
Изпратете патологичния доклад с всички маркерни резултати, които са посочени в него, всяко изследване за генетично секвениране, последните образни изследвания и историята на лечението. Медицински онколог ще ви каже дали вашият тумор е изследван за мишените, които имат значение при вашия рак, дали е подходящо одобрено умно лекарство и какво би включвало то. Прегледът е безплатен и не изисква нищо в замяна.
Пациентите казват умни лекарства, а онколозите казват таргетна терапия, затова заглавието на тази страница, Умни лекарства срещу рак - таргетна терапия, използва и двете. Названието обещава повече, отколкото дава. Прецизността изисква мишена. Тази страница обяснява как действат тези лекарства, как се открива мишената, какво показаха основните проучвания, какви странични ефекти да очаквате, защо лекарствата спират да действат и как пациент от чужбина се оценява в Истанбул и продължава лечението у дома.
Как действа едно умно лекарство
1
Ракът зависи от един сигнал
Някои видове рак растат, защото един-единствен протеин е заседнал във включено положение, поради мутация, сливане на гени или твърде много копия на даден ген. Ракът започва да разчита на този протеин.
2
Лекарството го блокира
Таргетното лекарство приляга на този протеин, като ключ в грешна ключалка, и изключва сигнала.
3
Ракът се забавя или намалява
Клетките, които са зависели от сигнала, спират да се делят или умират. Здравите клетки до голяма степен остават незасегнати.
Защо умно е подвеждаща дума
Лекарствата сами по себе си не са умни. Таргетно лекарство, приложено при тумор без неговата мишена, прави малко или нищо, а понякога вреди. Умно в това лечение е лабораторното изследване, което първо открива мишената, и онкологът, който разчита правилно резултата.
Таблетки и инфузии
Две групи, два начина на действие
Таргетните лекарства се разделят на две групи, които достигат мишената си по различен начин. Имената им ги издават. Лекарствата, завършващи на -ниб, са малки молекули, а тези, завършващи на -маб, са моноклонални антитела.
Две групи
Малки молекули, приемани като таблетки
Достатъчно малки, за да влязат в клетката, тези лекарства блокират ензима вътре в нея. Иматиниб, озимертиниб, кризотиниб и инхибиторите на CDK4/6 са примери, приемани у дома веднъж или два пъти дневно, докато продължават да действат.
Моноклонални антитела, прилагани чрез инфузия
Твърде големи са, за да влязат в клетките. Антителата се свързват с мишената отвън, блокират нейния сигнал или маркират клетката за имунната система, а трастузумаб при HER2-позитивен рак на гърдата е най-известното от тях. Някои пренасят химиотерапевтичен товар в клетката, така наречените антитяло-лекарствени конюгати.
Тестът е на първо място
От биопсията до доклада
1
Тъканта
Туморната проба от биопсията или операцията, съхранявана като парафинов блок. Понякога е необходима нова биопсия или кръвен тест за туморна ДНК.
2
Тестът
Оцветяване за отделни протеини като HER2 или секвениране от ново поколение, което разчита стотици гени наведнъж.
3
Докладът
Списък с откритите промени, всяка от които е степенувана според това дали ѝ съответства одобрено лекарство, клинично проучване или нищо.
Какво препоръчват европейските онколози
Европейското дружество по медицинска онкология препоръчва рутинно секвениране на туморни проби при напреднал несквамозен недребноклетъчен рак на белия дроб, рак на простатата, рак на яйчниците и рак на жлъчните пътища, където големите генни панели се изплащат чрез избора на лечение. При рак на дебелото черво секвенирането може да замени изследванията на отделни гени. Извън тези случаи широк панел е разумен, ако лекарят и пациентът решат заедно и пациентът разбира, че шансът да се открие нещо полезно е малък. Mosele и колеги, Annals of Oncology, 2020.
Лекарството, което го доказа
Левкемия, която се превърна в хронично състояние
В проучването IRIS пациенти с новодиагностицирана хронична миелоидна левкемия приемаха иматиниб, таблетка, която блокира протеина BCR-ABL, създаден от размяна между хромозоми. След медиана от 10,9 години 83,3 процента са били живи и 82,8 процента са постигнали пълен отговор при хромозомно изследване. Сериозните странични ефекти са били рядкост и са се струпвали през първата година. Hochhaus и колеги, New England Journal of Medicine, 2017.
Мишени и лекарствата, които ги уцелват
Чести мишени
Малък брой мишени обясняват по-голямата част от употребата на умни лекарства днес.
Тази таблица се превърта настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.
Чести мишени и примери за лекарства
Мишена
Къде има най-голямо значение
Примерни лекарства
HER2
Рак на гърдата и на стомаха
Трастузумаб, пертузумаб, трастузумаб дерукстекан
EGFR
Рак на белия дроб с мутация в EGFR
Озимертиниб, гефитиниб
ALK и ROS1
Рак на белия дроб със сливане на гени
Алектиниб, лорлатиниб, кризотиниб
BRAF V600E
Меланом, рак на щитовидната жлеза, на дебелото черво и на белия дроб
Дабрафениб с траметиниб, енкорафениб
BCR-ABL
Хронична миелоидна левкемия
Иматиниб, дазатиниб, нилотиниб
CDK4/6
Хормон-рецептор позитивен рак на гърдата
Палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб
VEGF
Рак на дебелото черво, на бъбрека, на черния дроб и други
Бевацизумаб, сунитиниб, ленватиниб
NTRK сливания
Много редки видове рак
Ларотректиниб, ентректиниб
Когато няма мишена
Много тумори не носят промяна със съответстващо лекарство. Отрицателният резултат също има стойност. Той насочва лечението към химиотерапия, имунотерапия, операция или лъчетерапия, спестява на пациента месеци върху скъпо лекарство, което не би подействало, и остава в досието, така че ново проучване или новоодобрено лекарство за тази промяна да може да бъде съпоставено по-късно, без тъканта да се изследва отново.
Една мишена, няколко лекарства
По-новите лекарства заместват по-старите за същата мишена, когато действат по-дълго, достигат мозъка или причиняват по-малко странични ефекти. Кризотиниб, първото ALK лекарство, до голяма степен отстъпи място на алектиниб и лорлатиниб при първа линия на лечение на рак на белия дроб. Напредъкът идва бързо. Лекарство, което е водещо през една година, се превръща във втори избор три години по-късно.
Три проучвания при солидни тумори
Три мишени.
2001
HER2 рак на гърдата
Добавянето на трастузумаб към химиотерапия при 469 жени с HER2-позитивен метастатичен рак на гърдата повиши отговора от 32 на 50 процента и медианата на преживяемост от 20,3 на 25,1 месеца. Увреждането на сърцето беше основният риск, тежко при 27 процента, когато лекарството се прилагаше с антрациклин, което е причината двете вече да не се комбинират. Slamon и колеги, New England Journal of Medicine.
2011
BRAF меланом
При 675 пациенти с BRAF V600E меланом вемурафениб повиши преживяемостта на шестия месец от 64 на 84 процента и отговора от 5 на 48 процента. Тридесет и осем процента се нуждаеха от промяна на дозата, а при някои се развиха нови кожни тумори. Chapman и колеги, New England Journal of Medicine.
2014
ALK рак на белия дроб
При 343 пациенти с нелекуван ALK-позитивен рак на белия дроб кризотиниб даде медиана на времето без прогресия от 10,9 срещу 7,0 месеца и отговор при 74 срещу 45 процента, с по-добро качество на живот. Solomon и колеги, New England Journal of Medicine.
На какво учат тези проучвания
Всяко лекарство превъзхождаше химиотерапията само при пациенти, подбрани чрез тест, и всяко носеше свои собствени странични ефекти. Нито едно не излекува напреднало заболяване. Ползите се измерваха в месеци до години, а по-новите лекарства за същите мишени оттогава ги разшириха допълнително.
Странични ефекти
Всяко лекарство носи свой собствен списък.
Различни от химиотерапията и различни едни от други
Умните лекарства щадят повечето здрави клетки, но не всички. Страничните ефекти следват мишената. Лекарствата срещу EGFR причиняват обрив, наподобяващ акне, и диария, докато антителата срещу HER2 отслабват сърцето при някои пациенти, затова сърдечните изследвания се повтарят през цялото лечение. Лекарствата срещу BRAF причиняват болки в ставите, чувствителност към слънце и нови кожни образувания, които дерматолог проверява на всеки няколко месеца, а ALK лекарствата причиняват проблясъци в зрението, отоци на глезените и стомашно-чревни оплаквания. Лекарствата срещу VEGF повишават кръвното налягане и забавят зарастването на рани. Косопадът и гаденето са по-редки, отколкото при химиотерапията, и голяма част от пациентите продължават да работят по време на лечението. Тежестта идва от дългия курс. Страничен ефект, който би бил поносим за три месеца, може да изтощи пациента в продължение на три години, а корекциите на дозата са част от нормалните грижи.
Потърсете лекуващия екип още същия ден при задух или нова кашлица, болка в гърдите или сърцебиене, разпространяващ се обрив или обрив с мехури, тежка диария, пожълтяване на кожата или внезапни промени в зрението.
Когато едно умно лекарство спре да действа
Резистентността се очаква
Защо се случва
Ракът под натиск еволюира. Мишената може да мутира, така че лекарството вече да не приляга, или ракът преминава към друг сигнал за растеж и изоставя стария. При напреднали солидни тумори това се случва рано или късно, в рамките на месеци до няколко години при голямото мнозинство от пациентите.
Какво следва
Ново изследване. Нова биопсия или кръвен тест за туморна ДНК показва как ракът е избягал, а резултатът насочва към следващото лекарство, било то по-ново поколение за същата мишена, друго таргетно лекарство или химиотерапия или имунотерапия.
Продължителност на престоя, летене, цена и пътуване
Таблетки или инфузии
Таблетки
Една седмица за началото, след това у дома
Първо посещение от пет до седем дни обхваща консултацията, липсващите изследвания и започването на лечението. Може да отлетите у дома, щом планът е изготвен, а таблетките продължават у дома с кръвни изследвания и образни изследвания, които онколог там може да организира по писмения план.
Инфузии
На всеки една до четири седмици
Антителата се прилагат в дневен стационар на всеки една до четири седмици според лекарството, така че пациентите или се връщат за всяка доза, или продължават при онколог у дома. Нашият координатор помага да се планира вариантът, който отговаря на графика.
Цената зависи първо от лекарството, което се заплаща месечно или на доза, докато действа, и от това дали вашата собствена държава го покрива. Изследванията, образните прегледи и времето в дневния стационар се добавят към нея. Публикуваните пакети в Истанбул покриват консултацията, изследванията, първия преглед, преводач и трансфери, а не включват хотела, самолетните билети и доставката на лекарството. Прегледът на вашите документи е безплатен, след което следва писмен план с цифри. Координаторът пише на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски или испански, или осигурява преводач, изпраща потвърждение на часа и покана, в която са посочени болницата и лекуващият лекар, десет дни преди пътуването, и резервира хотела и трансферите. Двама членове на семейството могат да присъстват на консултациите, храната се предлага в халал, вегетариански и диабетен вариант, на място има молитвена стая, а при първия контакт можете да поискате жена лекар.
У дома и едно предупреждение
След като се приберете у дома
Проследяване
План, който вашият собствен лекар може да следва
След като се върнете у дома, вашият онколог получава писмения план с лекарството, дозата, кръвните изследвания, сърдечните или очните прегледи, когато са необходими, и графика на образните изследвания. Координаторът остава достъпен на същия номер в WhatsApp, а клиничните въпроси отиват при онколога, който е започнал лечението.
Умни лекарства без съответстващ тест
Европа съветва това да не се прави извън организирани програми
Прилагането на таргетно лекарство, защото генетичен доклад посочва дадена промяна, при рак, за който лекарството не е одобрено, е изкушаващо. Европейското дружество по медицинска онкология препоръчва това да се прави само в рамките на програма за достъп с формална процедура за вземане на решение, а едно рандомизирано френско проучване не откри полза от такова съпоставяне извън одобрените показания при интензивно лекувани пациенти. Клиничното проучване обикновено е по-добрият път.
Често задавани въпроси за умните лекарства срещу рак и таргетната терапия
Какво представляват умните лекарства срещу рак?
Умни лекарства е популярното название на таргетната терапия. Тези медикаменти блокират определена молекула, от която ракът зависи, за да расте, и се предлагат в две форми. Те включват ежедневни таблетки като иматиниб и озимертиниб и инфузии с антитела като трастузумаб.
Всеки ли с рак има полза от умните лекарства?
Не. Те действат само когато туморът носи мишената, което трябва да покаже лабораторно изследване. Много тумори не носят съответстваща промяна и при тях други лечения остават правилният избор.
По-добри ли са умните лекарства от химиотерапията?
За правилния пациент често да. При подбрани пациенти вемурафениб повиши отговора при меланом от 5 на 48 процента, а кризотиниб го повиши при ALK рак на белия дроб от 45 на 74 процента спрямо химиотерапията. Без мишената те дават малко.
Имат ли умните лекарства странични ефекти?
Да, но различни. Обрив, диария, високо кръвно налягане, ефекти върху сърцето, болки в ставите и промени в зрението зависят от лекарството. Косопадът и гаденето са по-редки, отколкото при химиотерапията.
Колко дълго действат умните лекарства?
При хронична миелоидна левкемия често десетилетия, като 83,3 процента са живи на десетата година при иматиниб. При напреднали солидни тумори обикновено месеци до няколко години преди резистентност, когато ново изследване насочва към следващото лекарство.
Мога ли да започна лечение с умни лекарства в Истанбул и да го продължа у дома?
Да. Първо посещение от пет до седем дни обхваща изследванията и започването на лечението. Таблетките продължават у дома, а инфузиите могат да се прилагат в Истанбул или от онколог у дома според писмения план.
Източници
Hochhaus A, Larson RA, Guilhot F, et al. Long-Term Outcomes of Imatinib Treatment for Chronic Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2017;376(10):917-927.
Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001;344(11):783-92.
Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med. 2011;364(26):2507-16.
Solomon BJ, Mok T, Kim DW, et al. First-line crizotinib versus chemotherapy in ALK-positive lung cancer. N Engl J Med. 2014;371(23):2167-77.
Mosele F, Remon J, Mateo J, et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers, a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2020;31(11):1491-1505.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Specialist Dr. Sedat OFLUOĞLU, Нуклеарна медицина.
