Второ мнение при болнична оценка

Повечето втори мнения съвпадат с първото. Съвпадението е полезният резултат и причината все пак да поискате второ мнение.

Сред 286 пациенти, насочени към специализиран център, окончателната диагноза се оказа напълно различна при 21 процента, уточнена или по-добре определена при 66 процента и непроменена при 12 процента.

Какво всъщност проверява второто мнение

Хората искат второ мнение с надеждата да намерят по-добър отговор. Тази нагласа ги подготвя за разочарование, защото далеч по-честият и далеч по-полезен изход е същият отговор, достигнат независимо. Три неща се проверяват, когато някой компетентен погледне отново. Дали диагнозата стъпва на данни, които издържат, когато ги разгледа друг чифт очи, и дали предлаганият план е планът, който би предложил специалист, виждащ това състояние всяка седмица. И дали алтернативите са поставени на масата честно, включително алтернативата да се направи по-малко, която е най-вероятно да остане неспомената в болница, където вече има запазен операционен час. Нито един от тези три въпроса не поставя под съмнение компетентността. Те изпитват процеса, а процесът е това, което тихо се проваля в натоварени отделения, където планът се прави във вторник следобед от хора, които имат още пет пациенти за преглед и нямат особена причина да се съмняват в себе си.

Плъзнете таблицата настрани на малък екран, за да стигнете до втората колона.

Обърнете внимание на последния ред. Мнение, което не може да бъде прочетено по-късно, е мнение, което не можете да използвате, когато двата екипа започнат да разговарят помежду си.

Колко често променя нещо

Честните цифри тук изглеждат по-малко драматични от рекламата около вторите мнения и по-интересни.

Така че справедливото очакване изглежда така. Най-вероятно второто мнение ще потвърди диагнозата и ще прецизира плана по краищата. Понякога ще обърне нещо. И съвсем рядко ще установи, че първоначалната диагноза просто е била погрешна.

Потвърждението се приема като изгубено пътуване, което е погрешният начин да се разчете, защото семейство, което е чуло едно и също два пъти, от два независими екипа, може да даде съгласие за сериозна операция, без да прекара следващите пет години в питане. Същият преглед установява, че 90 процента от пациентите със слабо определени състояния остават без диагноза дори след второ мнение, което е полезна корекция за всеки, който очаква второто мнение да разгадае загадка.

Това, което прави нещата различни в болница

Поискано у дома, в рамките на три седмици, второто мнение не струва нищо освен три седмици, а поискано от болничното легло, струва колкото струва забавянето, което при някои състояния е величина едновременно голяма и добре измерена.

Колко всъщност струва чакането

В многоцентрово проучване на 2731 пациенти със септичен шок всеки час забавяне, преди ефективните антибиотици да достигнат пациента, е бил свързан със средно 7,6 процента абсолютен спад в преживяемостта до изписване от болницата. Пациентите, лекувани в рамките на първия час, са оцелели в 79,9 процента, а само половината от цялата група е получила ефективна терапия в рамките на шест часа. Септичният шок е краен случай и точно той е правилният за пример, защото установява, че забавянето не е неутрално действие. При състояния с часовник цената на паузата за размисъл е реална и може да бъде преброена. При състояния без часовник цената на липсата на пауза е решение, което никой не е проверил.

• Първо изяснете дали това решение има часовник и получете отговора от лекуващия екип в едно изречение, вместо да го отгатвате по това колко натоварено изглежда отделението.
• Ако има часовник, попитайте дали спешната и плановата част могат да се разделят, защото дренирането на абсцес днес не задължава никого с операцията, предлагана за следващата седмица.
• Назовете краен срок на глас. Второ мнение, обещано до четвъртък, е план, а второ мнение, по което някой работи, не е.
• Изпратете документацията още същия ден. По-голямата част от забавянето при второ мнение е документацията, която стои в папка и чака някой да я събере.

Практическото правило

Ако операцията е насрочена за утре сутрин и състоянието не е спешно, второто мнение оправдава отлагането, а ако състоянието е спешно, приемете лечението сега и поискайте второ мнение за всичко, което следва, защото почти нищо през следващите шест месеца още не е решено.

Кои решения могат да изчакат

Някои неща не могат да чакат никого. Кръвоизлив, който още кърви, запушен дихателен път, некротично черво, крайник без пулс, сепсис със спадащо кръвно налягане, инсулт в терапевтичния прозорец, напрегнат пневмоторакс, счупена тазобедрена става при възрастен пациент, където всеки ден забавяне добавя риск. При всички тези второто мнение се случва след това, а лечението се случва сега. Повечето решения в болница не са в този списък. Онкологична операция, насрочена за следващата седмица, избор между два химиотерапевтични режима, спинална фузия, решение за поставяне на постоянна хранителна сонда, предложение пациентът да премине от активно лечение към палиативни грижи, препоръка за оценка за трансплантация. Всяко едно от тези решения има място за маневриране. Дни, понякога седмица или две, и хората, които ги предлагат, знаят това дори когато начинът на водене на разговора подсказва друго. Това място за маневриране е мястото, от което второто мнение се нуждае.

Една междинна категория заслужава да бъде назована, а именно решението, което има часовник, но по-дълъг, отколкото някой е казал, тъй като тумор, който трябва да се лекува в рамките на месец, не е тумор, който трябва да се лекува във вторник. Попитайте какъв е клиничният прозорец в седмици. Лекуващ екип, който е помислил внимателно, ще ви даде число, а екип, който не е, ще ви даде спешност вместо число.

Стъклата под микроскопа

Почти всяка сериозна диагноза в онкологията стъпва върху парче тъкан, което един патолог е погледнал и описал в един абзац, и този абзац после движи всичко, докато почти никой не пита кой го е написал.

Голяма университетска болница въведе задължителен преглед като второ мнение на външна патология и после преброи какво е уловила. При 6171 случая при 86 от тях, или 1,4 процента, диагнозата се е променила достатъчно, за да доведе до съществена промяна в терапията или прогнозата. Общата цифра е малка. Полезна я прави това къде се концентрират грешките. При тумори на серозните повърхности честотата на промяна достига 9,5 процента, а при женската репродуктивна система достига 5,1 процента. Един случай от единадесет в първата група е бил лекуван въз основа на прочит, с който специалист не се е съгласил.

Следват две практически последици. Изпратете действителните парафинови блокчета или стъкла, тъй като второ мнение по патология, изградено върху чуждо заключение, е второ мнение за заключението и нищо повече. И разберете дали въпросната тъкан попада в една от категориите, при които разчитането е наистина трудно, защото ясно изразен рак на дебелото черво и мезотелиом изобщо не са един и същи вид въпрос.

Образното изследване и кой го е разчел

Образната диагностика носи същия проблем като патологията и го носи по-често, защото изследването се разчита веднъж, от когото е бил на график този ден, и после заключението пътува, все едно е самото изследване. Метаанализ обединява 29 проучвания, обхващащи 12 676 външни изследвания, повторно разчетени от подспециализирани рентгенолози в университетски център. Двата прочита се разминават някъде при 32,2 процента от случаите. Разминавания, засягащи съществена находка, се появяват при 20,4 процента. Повторният прочит променя лечението при 18,6 процента. А там, където е съществувал референтен стандарт, за да се установи кой е бил прав, вторият прочит е бил верният при 90,5 процента от разминаванията, което превръща това от сблъсък на мнения във въпрос на експертиза. Почти едно от всеки пет изследвания, разчетено повторно от човек, който гледа тази част от тялото по цял ден, е довело до различен план. Едно от всеки пет изследвания, а в повечето болници никой не го разчита повторно по подразбиране.

Един организационен момент е скучен и решава всичко. Изпратете самите образи, тоест DICOM файловете от диска или портала, а не снимки на екран и не само заключението. Рентгенолог не може да направи нищо полезно с един абзац, а при наличие на самото изследване същият рентгенолог може да измери, да реконструира, да сравни с изследването отпреди четири месеца и да каже дали това, което се нарича прогресия, наистина е прогресия.

Един лекар срещу цяла зала лекари

Второто мнение от един-единствен специалист има вградено ограничение, а то е, че това все още е един човек. По-силната версия е цяла зала.

Мултидисциплинарните комисии събират хирурга, медицинския онколог, лъчетерапевта, рентгенолога и патолога на една маса с образите на екран и вече повторно прочетените стъкла, и в серия от 149 пациентки с рак на гърдата, пристигнали с вече завършени изследвания отдругаде, обсъждането в комисия е променило препоръката за оперативно поведение при 77 от тях, което е 52 процента. Повторното разчитане само на образните изследвания е дало принос при 11 процента от пациентките, докато повторното разчитане само на патологията е дало принос при 9 процента, 13 пациентки от 149. Останалото е дошло от обсъждането, тоест от петима специалисти, които не са съгласни помежду си пред доказателствата, докато не излезе нещо по-добро от която и да е от началните им позиции. Петдесет и два процента е голямо число и заслужава уговорка. Ракът на гърдата е необичайно подходящ за този формат, серията е от един център, а промяна на плана не е същото като подобряване на плана. Това, което все пак се установява, е че залата вижда неща, които отделният лекар не вижда.

Затова въпросът при организиране на второ мнение е дали случаят ще отиде в комисия или при един лекар. И двете имат своето място. Само едното е зала.

Когато въпросът е самата операция

Хирургичните препоръки печелят на вторите мнения тяхната репутация, защото операцията е необратима и решението да се направи стои по-близо до преценката, отколкото до измерването.

Програма за второ мнение е разгледала 141 пациенти, на които вече е била препоръчана смяна на колянна става. Разглеждащият хирург е потвърдил тази препоръка напълно при 40 процента от тях. При други 40 процента препоръката е станала условна, тоест ставата да се смени само ако състоянието се влоши. А при 20 процента разглеждащият хирург е препоръчал операцията изобщо да не се прави. Увереността на пациентите в решението, което след това са взели, е нараснала от средно 5,4 от 10 преди второто мнение до 7,8 след него, което се е случило както в групата, продължила с операция, така и в групата, която не е.

Прочетете тези числа внимателно. Шест пациенти от десет са излезли с нещо различно от пряко потвърждение, само на двама от десет е казано да спрат, а най-честият резултат е било условие, прикачено към операцията, тоест изчакайте и продължете, ако състоянието се влоши. Това е изходът, който болница с пълен операционен график има най-малък стимул да произведе, и този, от който пациентът най-често се нуждае. Смяната на колянна става стои в плановия край с дълъг прозорец, така че тези цифри не се пренасят пряко към онкологична резекция. Моделът, който показват, обаче се пренася. Препоръките за операция съдържат повече преценка, отколкото обикновено признава разговорът около тях. Моделът важи навсякъде, където решението стъпва на преценка. Хирург, който оперира това състояние четиридесет пъти годишно, и хирург, който го оперира четири пъти годишно, ще погледнат едно и също коляно, един и същи гръбнак или един и същи тумор и ще видят различно количество място за изчакване.

Какво да изпратите и защо документацията определя отговора

Вторите мнения са толкова добри, колкото е това, което им е дадено, и повечето слаби мнения са слаби, защото пакетът е бил оскъден, а човекът, който го е разглеждал, е бил твърде учтив да го каже.

Последната точка върши повече работа от всички останали, взети заедно. Това ли е правилната диагноза. Тази операция ли е правилната операция. Има ли причина това да се лекува сега, вместо да се наблюдава. Трябва ли този пациент да получи химиотерапия преди операцията или след нея. Назован въпрос води до назован отговор.

Изпратете всичко наведнъж. Документация, събирана девет дни и изпратена в четири имейла, се разглежда като четири фрагмента.

Как става това от друга държава

Очевидното възражение срещу дистанционното второ мнение е, че разглеждащият лекар никога не вижда пациента, което има огромно значение за някои въпроси и почти никакво за други, а разликата следва това, върху което стъпва въпросът.

Университетски център сравни дистанционен патологичен преглед чрез цифровизация на цели стъкла с конвенционалния метод на изпращане на стъклата по поща. При 74 консултативни случая дистанционният прочит съвпадна с първоначалната диагноза при 52 от тях, тоест 70,3 процента. Честотата на съществени разминавания при цифровия прочит беше 2,7 процента, срещу 4,1 процента, когато същите референтни патолози прегледаха отново физическите стъкла. Цифровият преглед се оказа поне толкова надежден, колкото изпращането на стъклата, и съкрати срока с няколко дни.

Така че въпроси, които стъпват на образи, стъкла, числа и документи, пътуват добре. Едно изследване си е изследване във всяка държава, а оцветено стъкло, заснето с висока резолюция, губи почти нищо. Кръвни резултати, оперативни протоколи и терапевтични листове не губят нищо. Въпроси, които стъпват на преглед на пациента, пътуват зле, а те са повече, отколкото хората очакват, включително колко крехък е всъщност даден човек, дали една формация е фиксирана към гръдната стена, какво се опипва в корема и дали пациентът може да изкачи един етаж по стълби. Писменото дистанционно мнение е правилната първа стъпка в почти всеки случай, защото не струва нищо и решава по-голямата част от въпроса, макар че не може да замени прегледа, когато решението зависи от него, а честната услуга казва с кое от двете си имате работа. Започнете с документацията, прочетете писмения отговор и оставете той да реши дали изобщо някой трябва да пътува, тъй като именно този ред на трите стъпки спестява на повечето хора пътуването.

Разговорът, за който всъщност служи второто мнение

Една находка преобръща цялата тема. Пациентите най-често не търсят второ мнение, защото се съмняват в лекаря. Търсят го, защото не са разбрали какво им е казано и защото никой не е предложил да го каже отново. Многоцентрово проучване разгледа пациенти, избиращи между органосъхраняващо лечение и отстраняване на ларинкса при напреднал рак, непосредствено след консултацията, на която вариантите са им били обяснени. Четиридесет и четирима от 45 пациенти, тоест 98 процента, са попаднали в клинично значимия диапазон за решителен конфликт, а на тест за знания, обхващащ вариантите, които току-що са им били описани, средният резултат е бил 47 процента верни отговори. На въпросите, отнасящи се конкретно до ларингектомията, операцията, която отстранява гласните струни, 35 процента са отговорили вярно. Това не са били невнимателни пациенти и това не е била небрежна консултация. Това е била обикновена консултация за решение, твърде голямо, за да бъде възприето наведнъж, проведена в душевното състояние, което следва онкологична диагноза, и числата описват какво прави тази комбинация с разбирането.

Вторите мнения работят точно върху това. Същата информация, от друг глас, с друго темпо, седмица по-късно, с вече записани собствени въпроси.

• Можете да кажете каква е диагнозата с едно изречение, без да я четете от лист.
• Можете да назовете алтернативата, която никой не е избрал, и да кажете защо.
• Можете да кажете какво ще стане, ако три месеца не се направи нищо, дори когато този отговор е неприятен.
• Можете да кажете какво цели операцията, отделно от това какво трябва да предотврати.
• Можете да посочите едно число, било то преживяемост, честота на усложнения или време за възстановяване, и да кажете откъде идва.

Ако не можете да направите тези пет неща след първата консултация, проблемът може да не е в плана, затова поискайте отново консултация, преди да приемете, че ви трябва друга болница, защото повторен разговор с първоначалния екип не струва нищо и решава немалка част от случаите.

Когато решението е за границите на лечението

Най-трудно за организиране е второто мнение по въпроса дали да се продължи, а семействата искат точно него най-много и го искат най-рядко. Изследователи са интервюирали 179 упълномощени лица, вземащи решения за 142 критично болни пациенти с висок риск от смърт, като са питали върху какво всъщност стъпват убежденията им за прогнозата. По-малко от 2 процента, трима души от 179, са казали, че мнението им идва само от това, което са им казали лекарите. Всички останали са съчетавали медицинската оценка с нещо свое, включително силата на характера на пациента, това, което са видели край леглото същата сутрин, и усещането си дали точно този човек се предава. Клиницистите обикновено чуват това като семейства, които не слушат. По-вярно е да се прочете като семейства, които правят това, което всеки прави с несигурна прогноза за човек, когото обича. Всяко второ мнение попада насред всичко това и трябва да бъде предложено по начин, който го зачита.

Второто мнение в тази ситуация рядко променя медицината. Двама интензивни лекари, гледащи едни и същи отказващи органи, обикновено стигат до едно и също място, а това, което се променя, е дали семейството може да живее с решението след това, което е легитимно нещо една услуга да предоставя и лошо нещо да се представя за друго. Поискайте го直接ясно и кажете за какво е. Лекуващ екип, който разбира, че молбата е за сигурност, а не от недоверие, обикновено сам ще го организира.

Как да кажете на първия екип

Семействата се измъчват от това, а лекарите в повечето случаи не. Никой в медицината не намира второто мнение за изненадващо. Сериозното заболяване ги прави рутина, а няколко здравни системи ги правят официално право.

В повечето правни системи документите принадлежат на пациента и болниците имат процедура за предоставянето им дори когато човекът на регистратурата не я знае. Пишете поименно до звеното за медицинска документация. Искането обикновено има формуляр и обявен срок. Предвидете една седмица.

Избягвайте едно нещо. Не търсете второто мнение тайно и после не го представяйте като ултиматум, защото двата екипа ще трябва да разговарят помежду си, а разговор, който започва с изненада, започва зле.

Когато двете мнения се разминават

Нищо не плаши семействата повече от двама несъгласни лекари и нищо не се оказва по-управляемо, щом се случи.

Какво да направите след това

Представете второто мнение на първия екип писмено и поискайте писмен отговор по него, тъй като тази единствена стъпка решава повечето такива случаи, защото специалист, който чете аргументацията на колега, или ще отстъпи по една точка, или ще обясни защо тя не се отнася за случая, и всеки от двата изхода ви придвижва напред. Ако разминаването оцелее след този обмен, поискайте трето мнение от център с голям обем точно на тази процедура и дайте на този лекар и двете предишни мнения, вместо да представяте случая отначало. Две документирани разминавания са много по-добра изходна точка от празен лист. Това, което трябва да се избягва, е да събирате мнения, докато едно от тях не каже каквото сте се надявали да чуете. Три мнения решават спора. Шест са вече търсене. Запишете си го. Определете правило за спиране, преди да започнете, тоест брой мнения и дата, защото търсенето на съгласие може да погълне точно седмиците, от които решението се е нуждаело.

Какво определя цената

Писмените втори мнения по заключения и образни изследвания тук са безплатни и това покрива по-голямата част от това, от което хората се нуждаят. Отвъд него цената следва колко работа изисква въпросът.

Докъде стига безплатният преглед и откъде започва платената оценка

Прегледът на документация и отговорът на зададен въпрос е една работа. Повторното разчитане на патологията на микроскоп, свикването на комисия, повтарянето на образни изследвания, защото външното изследване е направено по неподходящ протокол, прегледът на пациента на живо и изготвянето на официален лечебен план са отделни работи с отделни цени. Услуга, която размива границата между тях, е услуга, с която ще спорите по-късно. Две работи, две цени.

Плъзнете таблицата настрани на малък екран, за да стигнете до втората колона.

На тази страница не фигурира сума за нищо от това, защото колко струва второто мнение следва това, което се окаже, че включва, затова разберете кой от редовете по-горе е нужен за вашия въпрос, преди да се съгласявате на каквото и да е.

Какво да попитате и как звучи добрият отговор

Качеството на една услуга за второ мнение личи от отговорите ѝ на шепа обикновени въпроси, повечето от които могат да бъдат зададени, преди да е изпратено каквото и да е.

Тази таблица се плъзга настрани на телефон. Придърпайте я, за да стигнете до втората колона.

Въпросът, който стои под всички тях

Попитайте какво би трябвало да е вярно, за да не се съгласи разглеждащият лекар с първото мнение. Лекар, който може да отговори на това, има метод, докато лекар, който не може, ще прочете документацията и ще ви каже това, което първият екип вече ви е казал, а това не ви приближава до нищо.

Какво организираме

При второ мнение организацията касае първо документацията, езика и бързината, а посещението едва след това.

Безплатно писмено второ мнение по вашите заключения и образни изследвания, изготвено от съответното отделение и върнато на език, който разбирате. Един координатор от първото съобщение нататък, с име и пряк телефон, така че човекът, който издирва липсващото предходно изследване, да е човекът, който знае защо то е нужно. Седем езика, покривани пряко от екипа за международни пациенти, а именно английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, с осигурен професионален преводач за всеки друг език. Помощ при събирането на документацията, тоест какво да поискате от сегашната си болница и в какъв вид, тъй като там се крие по-голямата част от забавянето. Мултидисциплинарно обсъждане, когато случаят го налага. Ако след това пътувате, покана с името на болницата и на лекуващия лекар за кандидатстване за виза, легло за придружител в стаята, настаняване наблизо, трансфери от и до летището, халал, вегетарианска и диабетична храна от болничната кухня, молитвена зала в сградата и изпълнена молба за лекар жена винаги когато графикът позволява. А щом се приберете у дома, същият координатор на същия номер в WhatsApp.

Първо изпратете документацията. Нищо от изброеното по-горе не се нуждае от решение, докато писменото мнение не е пред вас, а писменото мнение не струва нищо.

Въпроси, които ни задават, често задавани въпроси за второто мнение

Източници

1. Van Such M, Lohr R, Beckman T, Naessens JM. Extent of diagnostic agreement among medical referrals. J Eval Clin Pract. 2017;23(4):870-874.
2. Ruetters D, Keinki C, Schroth S, Liebl P, Huebner J. Is there evidence for a better health care for cancer patients after a second opinion, a systematic review. J Cancer Res Clin Oncol. 2016;142(7):1521-1528.
3. Payne VL, Singh H, Meyer AND, et al. Patient-initiated second opinions, systematic review of characteristics and impact on diagnosis, treatment, and satisfaction. Mayo Clin Proc. 2014;89(5):687-696.
4. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6):1589-1596.
5. Kronz JD, Westra WH, Epstein JI. Mandatory second opinion surgical pathology at a large referral hospital. Cancer. 1999;86(11):2426-2435.
6. Rosenkrantz AB, Duszak R, Babb JS, Glover M, Kang SK. Discrepancy rates and clinical impact of imaging secondary interpretations, a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Radiol. 2018;15(9):1222-1231.
7. Newman EA, Guest AB, Helvie MA, et al. Changes in surgical management resulting from case review at a breast cancer multidisciplinary tumor board. Cancer. 2006;107(10):2346-2351.
8. Weigl M, Pietzner J, Kisch R, et al. Effects of a medical second opinion programme on patients decision for or against knee arthroplasty and their satisfaction with the programme. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):595.
9. Jones NC, Nazarian RM, Duncan LM, et al. Interinstitutional whole slide imaging teleconsultation service development, assessment using internal training and clinical consultation cases. Arch Pathol Lab Med. 2015;139(5):627-635.
10. Heirman AN, de Kort DP, van Son RJJH, et al. Decisional conflict in patients with advanced laryngeal carcinoma, a multicenter study. Laryngoscope. 2024;134(8):3604-3610.
11. Boyd EA, Lo B, Evans LR, et al. It is not just what the doctor tells me, factors that influence surrogate decision-makers perceptions of prognosis. Crit Care Med. 2010;38(5):1270-1275.