Хирургия на глиом при деца

Повечето глиоми в детска възраст са с ниска степен. Пълното отстраняване често е лечението.

Образното изследване е показало глиом в мозъка или гръбначния мозък на детето ви и думата, която се повтаря непрекъснато, е операция. Глиомите с ниска степен съставляват повече от 40 процента от всички мозъчни и гръбначномозъчни тумори в детска възраст, а в проучване на Children's Oncology Group с 518 деца, оперирани и след това проследявани, 97 процента са били живи пет години по-късно. Тази страница обяснява какво може и какво не може да постигне хирургията на глиом при деца в зависимост от мястото на тумора, какво включват операцията и първите седмици, защо молекулярният резултат днес има същото значение като образното изследване, колко дълго семейството остава в Истанбул и какво да ни изпратите за безплатна оценка от детски неврохирург.

Мястото определя целта

Деца с една и съща диагноза в хистологичното заключение може да се нуждаят от напълно различни операции, защото глиом в малкия мозък и глиом, обхванал зрителните нерви, са различни хирургични проблеми.

Хирургията на глиом при деца означава отстраняване на толкова голяма част от глиалния тумор в мозъка или гръбначния мозък, колкото може да бъде взета, без да се причини нов траен дефицит. Неврохирурзите наричат това максимално безопасна резекция. Когато туморът е разположен до тъкан, без която детето може да живее, например голяма част от малкия мозък или предната част на мозъчно полукълбо, целта е да се отстрани целият тумор, защото пълното отстраняване на глиом с ниска степен често е единственото лечение, от което детето някога се нуждае. Когато обаче туморът е разположен в мозъчния ствол, таламуса или хипоталамуса, същата цел би струвала на детето движение, зрение, хормони или живот, и операцията се превръща в такава, която взема материал за изследване, облекчава налягането или отстранява само частта, която може безопасно да бъде извадена.

Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.

Какво показа най-голямото проучване

Локализацията предсказва и как ще се развие състоянието на детето.

В проучването на естествения ход на заболяването на Children's Oncology Group, публикувано в Neurosurgery през 2011 г., 518 деца с глиоми с ниска степен са лекувани само оперативно и след това са наблюдавани. Петгодишната обща преживяемост е 97 процента, а петгодишната преживяемост без прогресия е 80 процента. В многофакторния анализ пълното отстраняване без видим остатъчен тумор е най-силният самостоятелен предиктор за липса на прогресия. Децата с малък остатъчен тумор също се справят сравнително добре, като 56 процента са без прогресия на петата година. Оставеният тумор означава по-често повторен растеж. Почти всяка серия оттогава насам установява същото.

Ниска и висока степен

Глиомите с ниска степен, степен 1 и 2 по СЗО, растат бавно, рядко се разпространяват и позволяват дълъг живот дори когато част от тумора остане. Пилоцитният астроцитом е водещ в тази група. Операцията излекува тези тумори по-често от всяко друго лечение.

Глиомите с висока степен, степен 3 и 4, образуват по-малка и много по-трудна група, а детските варианти се различават от глиобластома при възрастни, за който семейството може да прочете. Операцията също има значение при тях. Метаанализ от 2022 г. в JAMA Network Open обединява 1387 деца с глиоми с висока степен от 37 проучвания и установява, че в сравнение с пълното отстраняване частичното отстраняване почти удвоява риска от смърт, със съотношение на риска 1,91, а само биопсия дава съотношение на риска 2,10. Ползата от пълното отстраняване е най-голяма при тумори в мозъчните полукълба, където съотношението на риска спада до 0,29, и при тумори под тенториума, и не е значима при срединните тумори, при които пълното отстраняване и без това рядко е безопасно. Когато тумор с висока степен е достъпен, операцията е на първо място и има най-голямо значение, следвана от лъчелечение и медикаментозно лечение.

Образните изследвания не винаги показват степента.

На ЯМР пилоцитният астроцитом може да изглежда много характерно, а дифузният глиом на моста има почти диагностичен вид, но между тези две крайности диагнозата се поставя от патолога и молекулярната лаборатория, а планът за лечение след операцията зависи от това, което те открият.

Операцията ли е първата стъпка?

За повечето деца, насочени към неврохирург с глиом, отговорът е да, а при някои правилната първа стъпка е биопсия, дренаж при повишено налягане или изобщо никаква операция.

Глиомите на зрителния път и на хипоталамуса показват къде са границите на хирургията. В немска серия от два центъра от 2024 г. с 63 деца с хиазмално хипоталамични глиоми, проследявани средно девет години, 43 са претърпели операции за намаляване на туморната маса, а 20 биопсии, повечето са имали по две операции през годините, а 69,8 процента са получили и медикаментозно лечение или лъчелечение. Три четвърти са имали стабилно заболяване в края на проследяването, а 30,2 процента са се нуждаели от хормонозаместително лечение. При тези деца операцията е била една част от дълъг план, в който медикаментите и повтарящите се изследвания вършат по-голямата част от работата.

Денят на операцията

Отстраняването на глиом от мозъка означава краниотомия, при която се повдига прозорец от черепна кост, туморът се отстранява под операционен микроскоп и костта се връща на място. Трае от три до осем часа.

В рамките на 48 часа след операцията ЯМР измерва какво е отстранено. Това ранно изследване, разчетено спрямо планиращото, определя дали резекцията се нарича тотална, почти тотална или субтотална, и то става изходната точка, с която се сравнява всяко следващо изследване.

Мониторинг, който пази функцията

Непрекъснатият нервен мониторинг по време на операцията е стандарт при всеки глиом близо до двигателните пътища, мозъчния ствол или гръбначния мозък. Моторните евокирани потенциали изследват пътя от мозъка към мускулите чрез подаване на слаб ток и регистриране на мускулния отговор, сетивните евокирани потенциали правят същото в обратната посока, а при тумор на мозъчния ствол се картират и черепномозъчните нерви, които управляват гълтането, лицето и движението на очите. Серия за тумори на гръбначния мозък от Лондон съобщава, че с този мониторинг 26 от 30 деца са ходили самостоятелно при последното проследяване и всичките 30 са били живи. Операцията в будно състояние, при която пациентът се събужда по време на операцията, за да говори, докато хирургът картира езиковите зони, работи добре при възрастни и при някои сътрудничещи тийнейджъри. По-малките деца рядко я понасят. Флуоресцентните багрила могат да помогнат на хирурга да вижда границите на тумора. Натриевият флуоресцеин, приложен венозно, е оцветил 84 процента от детските глиоми с ниска степен в литературен обзор от 2022 г., макар доказателствата да са от малки серии случаи, а багрилото да е помощно средство за преценката. ЯМР скенер в самата операционна зала, какъвто има в някои центрове, позволява на хирурга да провери за остатъчен тумор преди затварянето и да се върне, ако е останало нещо. Без него ранното следоперативно ЯМР върши същата работа един ден по-късно, а втора операция следва само ако се покаже остатък, който може да бъде отстранен.

Какво може да се случи и колко често

Американската детска National Surgical Quality Improvement Program разполага с най-големия набор от данни. Между 2012 и 2021 г. тя регистрира 9845 деца, претърпели краниотомия за тумор. В рамките на 30 дни 9,8 процента са били хоспитализирани повторно непланирано, 10,8 процента са имали втора операция и 0,8 процента са починали, като смъртните случаи са се групирали при спешните операции и при деца, които вече са били на апаратна вентилация или са се нуждаели от хранителна подкрепа преди операцията. Едноцентрова серия от Alder Hey Children's Hospital в Ливърпул степенува всяко усложнение при 477 операции в продължение на десет години. 30-дневната смъртност е 1,26 процента и нито един от тези смъртни случаи не е пряк резултат от хирургично усложнение. Нов неврологичен дефицит е все още налице на 30-ия ден при 8,39 процента от случаите, а 78 процента от връщанията в операционната зала са били заради проблемите с оттичането на ликвор, описани по-долу.

Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.

Мястото, където се лекува детето, променя тези числа. Американско национално проучване на повторните хоспитализации при 4003 детски краниотомии за тумор установява, че децата, оперирани в специализирани детски болници, са с една трета по-малка вероятност да бъдат приети отново в рамките на 30 дни, с отношение на шансовете 0,68. Опитът с малки деца, от анестезията до нощта в интензивното отделение, е голяма част от това, което семейството избира.

Защо молекулярният резултат е важен

Тъканта, отстранена при операцията, днес върши и втора работа. Освен микроскопската диагноза, тя се изследва за генетичните промени, които движат тумора, и тези промени все по-често определят следващото лечение. Промяна в гена BRAF движи повечето детски глиоми с ниска степен. Най-честата, сливане, наречено KIAA1549-BRAF, принадлежи на малкомозъчните пилоцитни астроцитоми и носи добра прогноза, докато другата, точкова мутация, наречена BRAF V600E, се държи съвсем различно.

BRAF V600E предсказва слаб отговор към по-старите лечения и добър отговор към по-новите. В проучване от Торонто, публикувано в Journal of Clinical Oncology през 2017 г., мутацията е открита при 17 процента от 405 детски глиома с ниска степен, а след химиотерапия или лъчелечение десетгодишната преживяемост без прогресия е 27 процента при наличие на мутацията срещу 60,2 процента без нея. Непълното отстраняване и втора промяна, наречена делеция на CDKN2A, отново влошават прогнозата. За тези деца проучването от 2023 г. на dabrafenib плюс trametinib, два перорални медикамента, които блокират сигналния път на BRAF, промени практиката. Сред 110 деца с глиом с ниска степен и BRAF V600, нуждаещи се от първо лечение, туморът се е свил при 47 процента от получилите двата медикамента срещу 11 процента от получилите стандартна химиотерапия, медианната преживяемост без прогресия е 20,1 месеца срещу 7,4, а сериозните нежелани реакции са два пъти по-редки. При деца с други промени в BRAF, чийто тумор се е върнал, tovorafenib, перорален медикамент, приеман веднъж седмично, е свил туморите при 51 до 67 процента от 77 деца в проучването FIREFLY-1 в зависимост от използваните критерии за отговор.

При глиомите с висока степен молекулярният резултат разделя много различни тумори. Промяна в хистона H3 K27 отличава дифузния срединен глиом, тумор с лоша прогноза и без място за разширена операция. Промяна в H3 G34, мутация в IDH или сливане, включващо NTRK или ALK, посочват различна група, а някои от тях имат собствени таргетни медикаменти.

В повечето лаборатории минават две до три седмици, преди да се върне молекулярният доклад. Дотогава семейството вече е у дома и резултатът пристига заедно с писмен план.

Ако остане тумор или степента е висока

Глиом с ниска степен, който е отстранен напълно, изисква образни изследвания и нищо друго.

При малките остатъци подходът е същият, изчаквателен, защото много от тях остават непроменени с години, а лечение започва само ако туморът расте или причинява симптоми. Медикаментозното лечение е на първо място при растеж на място, където втора операция не е безопасна, или химиотерапия с carboplatin и vincristine, или при тумор с BRAF V600E, dabrafenib и trametinib. Лъчелечението се отлага при малки деца с тумори с ниска степен заради дългосрочните му ефекти върху ученето и растежа. При глиом с висока степен се преминава към лъчелечение три до пет седмици след операцията, провеждано в ежедневни сеанси в продължение на шест седмици, с химиотерапия успоредно при повечето протоколи и с таргетни медикаменти, когато молекулярният резултат го позволява. Лъчелечението и химиотерапията се провеждат и двете в Biruni Hospital, така че дете, чиято хистология налага по-нататъшно лечение, продължава със същия екип, на същото място, без прехвърляне на документация. Семействата, които предпочитат лечението да е у дома, си тръгват с писмено предаване към собствения си онколог, съдържащо оперативния протокол, хистологията, молекулярния доклад и двете ЯМР изследвания.

Втора операция има два повода. Ранното ЯМР показва остатък, който може да бъде отстранен и който хирургът е преценил за опасен за преследване при първата операция, но може да достигне по друг път, или глиом с ниска степен нараства отново по-късно на място, откъдето може пак да бъде изваден, което при бавен тумор може да е много години след първата операция. Нито едното не означава, че първата операция е била неуспешна.

Първите шест седмици

Първият ден минава в интензивното отделение.

Сестрите проверяват зениците, движенията и говора на всеки час. Кортикостероидите задържат отока. Повечето деца преминават в отделението на следващия ден, започват да се хранят на втория или третия ден и ходят с помощ до третия или четвъртия, а дозата на кортикостероида се намалява в продължение на седмица или две, през което време апетитът и настроението на детето се колебаят по начин, който се успокоява след края на курса. Публикуваните серии и детските неврохирургични отделения, които лекуват международни пациенти в Турция, съобщават за четири до седем нощи в болница след неусложнена краниотомия, и по-дълго след операция на мозъчния ствол или гръбначния мозък или ако е необходим дренаж или шънт. Десет дни след операцията раната се проверява. Отокът на лицето около окото от страната на операцията е чест през първите дни и отшумява.

Слабостта или нестабилността, налични след операцията, се подобряват най-бързо през първите шест седмици и продължават да се подобряват с месеци, затова физиотерапията, а при нужда и логопедичната или ерготерапевтичната работа, започва в отделението и продължава у дома. Училището се възобновява четири до шест седмици след проста резекция.

Контактните спортове и плуването изчакват, докато неврохирургът ги разреши, около третия месец.

Седмиците в Истанбул и полетът към дома

Две до три седмици покриват повечето семейства, при чието дете се отстранява глиом с ниска степен, съставени от два или три дни за амбулаторната оценка и планиращото ЯМР, четири до седем нощи в болница и още една седмица близо до болницата за проверка на раната и заключителен преглед преди полета.

Летенето след краниотомия се разрешава десет до четиринадесет дни след операцията, след като останалият в черепа въздух се е резорбирал и раната е зараснала. Правилата на авиокомпаниите се различават, затова епикризата посочва писмено операцията, датата и разрешението за летене. Дете с шънт, поставен по време на престоя, лети по същия график.

Глиомът с висока степен променя графика. Семейство, което избира лъчелечението да е тук, остава общо десет до дванадесет седмици, защото шестте седмици ежедневни сеанси започват три до пет седмици след операцията, и много семейства се прибират у дома в този интервал между операцията и първия сеанс, като координаторът планира двете пътувания заедно, така че планиращото изследване, изработката на маската и първият сеанс да попаднат в една и съща седмица от повторното пътуване.

Как се изготвя оферта

Няма една-единствена цифра, която да важи за хирургията на глиом при деца, защото локализацията на тумора променя операцията повече от всеки друг фактор. Малкомозъчна киста с малък нодул е тричасова операция и кратък престой. Таламичен тумор, достигнат между двете полукълба, с пълен нервен мониторинг, планиращо трактографско изследване и две нощи в интензивно отделение, е съвсем друг престой. Тумор на гръбначния мозък добавя гръбначен мониторинг и по-дълга рехабилитация. Дренаж или шънт, втора операция за остатъчен тумор, допълнителни нощи в интензивно отделение и молекулярният панел, всяко от тях увеличава общата сума, а молекулярното изследване се оферира отделно от много болници, защото обхватът на изследванията варира според тумора. Лъчелечението и медикаментозното лечение, когато са необходими, са отделни курсове със собствено планиране.

Самото дете също има значение, тъй като кърмачетата под една година се нуждаят от повече анестезиологична и интензивна подкрепа, хидроцефалията при постъпване понякога трябва да бъде лекувана преди операцията на тумора, а неврофиброматозата тип 1 добавя очни и кожни прегледи.

Пакетите, публикувани от турските частни болници и агенциите за медицински туризъм за операция на мозъчен тумор, включват хонорарите на неврохирурга и анестезията, операционната зала, интраоперативния мониторинг, планиращото и следоперативното ЯМР, определен брой нощи в интензивно отделение и в стая, хистологичния резултат, преводач, трансфери от летището и нощувки за семейството. Те не включват полетите, застраховката за пътуване, допълнителните нощи в болница, втора операция, материалите за шънт, освен ако не са изрично посочени, молекулярното изследване, освен ако не е посочено, и всяко по-късно лъчелечение или химиотерапия.

Четири въпроса отличават истинската оферта от рекламното заглавие. Какъв достъп и какъв мониторинг предполага офертата и включени ли са в нея ЯМР в рамките на 48 часа и замразеният срез. Включен ли е молекулярният панел и кои гени обхваща той. Какво се случва финансово, ако се наложи шънт.

Реални цифри идват само след като детски неврохирург е разчел собственото ЯМР на детето ви, и тази оценка е безплатна.

Семейството по време на престоя

Единият родител остава. Всяка болнична стая има легло за придружител и този родител спи до детето през целия престой. Братята и сестрите и другият родител отсядат в настаняване, което офисът за международни пациенти организира за нощите преди и след това, като същият офис поема трансфера от летището и ежедневния транспорт между хотела и болницата. От първото съобщение координатор остава с вашето семейство до изписването. Екипът работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, а превод на други езици се осигурява при поискване, така че разговорът за информирано съгласие преди операцията, сутрешните визитации и хистологичният резултат се обясняват на вашия език. Молба за жена лекар се отправя към отделението и се изпълнява, когато графикът позволява, затова я споменете в първото съобщение. Халал, вегетариански и диабетични храни идват от болничната кухня, а на място има молитвена стая. Десет дни преди пътуването се изпращат потвърждение на часа и покана, в която са посочени болницата и лекуващият неврохирург. Повечето консулства ги изискват.

Носете дисковете с ЯМР от момента на диагнозата и всички по-късни изследвания, рентгенологичните заключения, всяка предишна хистология или биопсични стъкла, списъка с текущите лекарства, включително противоепилептичните и дозата на всеки кортикостероид, както и имунизационния картон.

Изследвания и училище след завръщането у дома

Тръгвате си с оперативния протокол, хистологичния резултат, ранното следоперативно ЯМР на диск заедно със заключението, план на лекарствата, включително намаляването на кортикостероида, и писмо до лекаря на детето ви у дома. Координаторът изпраща молекулярния доклад и плана, който върви с него, когато пристигне.

След като се върнете у дома, проследяването означава ЯМР. При глиом с ниска степен графикът в повечето протоколи е изследване на третия месец, след това на всеки три до шест месеца през първите няколко години, а след това ежегодно, като интервалът се определя от обема на отстраняването и вида на тумора. Рецидивът на глиом с ниска степен може да настъпи късно.

Пет или десет години по-късно не е необичайно, затова изследванията продължават и през тийнейджърските години. Глиомите с висока степен изискват изследване на всеки два до три месеца по време на лечението и след него. Всяко ново изследване може да бъде изпратено по WhatsApp, а опериралият неврохирург го сравнява с изходното без заплащане.

Училището и развитието заслужават отделно внимание.

Децата, оперирани от тумор на малкия мозък, тумор в полукълбо близо до езиковите зони или тумор близо до хипоталамуса, имат полза от невропсихологична оценка около една година след операцията, а децата с тумори близо до хипофизата се нуждаят от ендокринни проверки на растежа и пубертета, докато растат.

Обадете се на координатора в същия ден и отидете в местното спешно отделение при силно или засилващо се главоболие, повтарящо се повръщане, необичайна сънливост, нов епилептичен пристъп, нова слабост, температура над 38 градуса или бистра течност или подуване при раната. Неврохирургът тук разговаря с лекаря, който лекува детето ви, с оперативния протокол и образните изследвания пред себе си.

Често задавани въпроси за хирургията на глиом при деца

Източници

1. Wisoff JH, Sanford RA, Heier LA, et al. Primary neurosurgery for pediatric low-grade gliomas: a prospective multi-institutional study from the Children's Oncology Group. Neurosurgery. 2011;68(6):1548-1554.
2. Hatoum R, Chen JS, Lavergne P, et al. Extent of tumor resection and survival in pediatric patients with high-grade gliomas: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(8):e2226551.
3. Lassaletta A, Zapotocky M, Mistry M, et al. Therapeutic and prognostic implications of BRAF V600E in pediatric low-grade gliomas. J Clin Oncol. 2017;35(25):2934-2941.
4. Bouffet E, Hansford JR, Garre ML, et al. Dabrafenib plus trametinib in pediatric glioma with BRAF V600 mutations. N Engl J Med. 2023;389(12):1108-1120.
5. Kilburn LB, Khuong-Quang DA, Hansford JR, et al. The type II RAF inhibitor tovorafenib in relapsed/refractory pediatric low-grade glioma. The phase 2 FIREFLY-1 trial. Nat Med. 2024;30(1):207-217.
6. Stanton AN, DeYoung C, Still MEH, et al. Unplanned readmission after cranial tumor surgery in the pediatric National Surgical Quality Improvement Program. J Neurosurg Pediatr. 2025;36(4):439-443.
7. Foster MT, Hennigan D, Grayston R, et al. Reporting morbidity associated with pediatric brain tumor surgery. Are the available scoring systems sufficient? J Neurosurg Pediatr. 2021;27(5):556-565.